一、引言
慢性髓系白血病（CML）是一种起源于造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，由 BCR - ABL1 融合基因驱动。欧洲白血病网（ELN）发布 2023 年实验室建议，旨在为 CML 的诊断、监测及管理提供全面且规范的实验室指导，提升诊疗水平。
二、诊断相关实验室检测
（一）细胞遗传学检测
染色体核型分析
检测方法：通过培养患者骨髓细胞或外周血细胞，使其处于有丝分裂中期，然后进行染色体制备和显带技术，观察染色体数目和结构变化。
临床意义：可检测到费城染色体（Ph 染色体），即 t (9;22)(q34;q11.2) 易位，这是 CML 的标志性染色体异常。核型分析还能发现其他染色体异常，如额外的 Ph 染色体、+8、i (17q) 等，这些异常与疾病进展和预后相关。
检测要点：需分析至少 20 个中期分裂相，以准确判断染色体异常情况。同时，应注意细胞培养条件对结果的影响，确保结果准确性。
荧光原位杂交（FISH）
检测方法：使用针对 BCR 和 ABL1 基因的特异性荧光探针，与间期细胞核或中期染色体进行杂交，通过荧光显微镜观察信号分布，判断是否存在 BCR - ABL1 融合信号。
临床意义：能快速、敏感地检测出 BCR - ABL1 融合基因，尤其适用于无法获取足够中期分裂相进行染色体核型分析的情况。FISH 还可用于监测治疗过程中 BCR - ABL1 阳性细胞的比例变化。
检测要点：需设置合适的阳性和阴性对照，确保检测结果可靠。同时，对信号的判读需严格按照标准进行，避免误判。
（二）分子生物学检测
定量聚合酶链反应（qPCR）
检测方法：提取患者骨髓或外周血中的 RNA，逆转录为 cDNA，然后使用特异性引物和探针，通过实时荧光定量 PCR 技术对 BCR - ABL1 转录本进行定量检测。
临床意义：可精确测量 BCR - ABL1 转录本水平，用于疾病诊断、治疗反应监测及预后评估。国际上常用国际标准比值（IS）报告结果，治疗过程中 BCR - ABL1 转录本水平的下降程度与治疗效果密切相关。
检测要点：建立标准化的检测流程，包括样本采集、RNA 提取、逆转录和 qPCR 扩增等环节。定期进行室间质量评价，确保不同实验室间结果的可比性。同时，注意引物和探针的特异性和敏感性，避免交叉反应。
二代测序（NGS）
检测方法：对患者的 DNA 或 RNA 进行高通量测序，可同时检测多个基因的突变情况，包括 BCR - ABL1 激酶区突变等。
临床意义：有助于发现与疾病进展、耐药相关的基因突变。例如，T315I 突变是导致 CML 对多种酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药的重要原因，通过 NGS 检测到该突变，可为临床调整治疗方案提供依据。
检测要点：数据分析复杂，需要专业的生物信息学支持。同时，需对检测结果进行严格验证，避免假阳性或假阴性结果。此外，应关注不同测序平台的检测灵敏度和特异性差异。
三、治疗监测相关实验室检测
（一）治疗反应评估
细胞遗传学反应
完全细胞遗传学反应（CCyR）：通过染色体核型分析，Ph 染色体阳性细胞为 0%。这是 CML 治疗的重要目标之一，达到 CCyR 通常预示着较好的治疗效果和预后。
部分细胞遗传学反应（PCyR）：Ph 染色体阳性细胞占 1% - 35%。PCyR 提示治疗有一定效果，但可能需要进一步调整治疗方案以达到更好的反应。
分子学反应
主要分子学反应（MMR）：BCR - ABL1 转录本水平降至 IS≤0.1%（即 BCR - ABL1/ABL1≤10⁻³）。MMR 是评估 TKI 治疗疗效的关键指标，与患者的长期生存和疾病进展密切相关。
深度分子学反应（DMR）：如 MR4（BCR - ABL1 转录本水平降至 IS≤0.01%）和 MR4.5（BCR - ABL1 转录本水平降至 IS≤0.0032%）。达到 DMR 可进一步降低疾病进展风险，部分患者甚至可能尝试停药。
（二）监测频率
初诊患者：确诊后应尽快进行全面的细胞遗传学和分子生物学检测，作为治疗前的基线数据。
治疗过程中：在开始 TKI 治疗后的 3、6、12 个月等关键时间点，进行 qPCR 检测评估分子学反应；每 6 - 12 个月进行染色体核型分析或 FISH 检测评估细胞遗传学反应。若治疗过程中出现疾病进展或治疗反应不佳的迹象，应增加检测频率。
获得稳定深度分子学反应患者：可适当延长检测间隔时间，但仍需定期监测，以确保疾病持续缓解。
（三）耐药检测
激酶区突变检测：当患者出现治疗反应不佳、疾病进展或不耐受 TKI 治疗时，应及时进行 BCR - ABL1 激酶区突变检测，首选 NGS 技术，也可采用 Sanger 测序等方法对特定热点突变进行检测。
突变类型与治疗调整：不同的激酶区突变对 TKI 的敏感性不同。例如，伊马替尼耐药患者中，若检测到 T315I 突变，可考虑使用对该突变有效的药物如普纳替尼；而其他一些突变可能对二代 TKI 如达沙替尼、尼洛替尼更为敏感。根据突变类型调整治疗方案，有助于提高治疗效果。
四、实验室质量控制
（一）室内质量控制
仪器设备：定期对染色体核型分析、FISH、qPCR 和 NGS 等检测所需的仪器设备进行校准和维护，确保仪器性能稳定。如 qPCR 仪需定期校准温度准确性，测序仪需检查光路系统和测序芯片性能。
试剂与耗材：使用经过验证的高质量试剂和耗材，对每批次试剂进行性能验证。例如，qPCR 检测试剂需验证其灵敏度、特异性和重复性；FISH 探针需验证其杂交效率和特异性。
操作流程：建立标准化的操作流程，对实验室工作人员进行定期培训，确保操作规范一致。例如，在 RNA 提取过程中，严格控制操作时间和温度，避免 RNA 降解。
内部质量监控：定期进行内部质量监控，如使用已知浓度的标准品进行检测，评估检测结果的准确性和重复性。对检测过程中的关键步骤进行质量控制，如 qPCR 扩增的循环参数、FISH 杂交的温度和时间等。
（二）室间质量评价
积极参与：实验室应积极参加国内外权威机构组织的室间质量评价活动，如欧洲分子基因诊断质量联盟（EMQN）组织的 CML 分子检测室间质评，以及相关机构组织的细胞遗传学检测室间质评。
结果分析与改进：对室间质量评价结果进行深入分析，若出现不满意结果，及时查找原因并采取改进措施。通过与其他实验室对比，发现自身实验室存在的问题，不断优化检测流程和提高检测水平。
五、结论
准确的实验室检测在 CML 的诊断、治疗监测和管理中起着关键作用。遵循 ELN 2023 年实验室建议，规范开展细胞遗传学和分子生物学检测，严格进行质量控制，有助于提高 CML 的诊疗水平，改善患者预后。