一、引言
唾液腺癌是头颈部相对少见但具有异质性的肿瘤。准确的细胞病理学分析对于唾液腺癌的诊断、治疗及预后评估至关重要。欧洲头颈部肿瘤放射治疗和肿瘤学协作组（REFCOR）发布 2023 年建议，旨在为唾液腺癌的细胞病理学分析提供指导，提升诊断准确性与一致性。
二、样本采集
细针穿刺抽吸（FNA）
适用情况：适用于可触及的唾液腺肿块，是获取细胞样本的常用方法。可在门诊进行，对患者创伤小。
操作要点：使用 22 - 25 号针头，在触诊引导或超声引导下进行穿刺。穿刺时需多角度、多方向抽取，确保获取足够细胞。对于较大肿块，应从不同部位取样，以减少肿瘤异质性带来的影响。
优势与局限：优势在于操作简便、快速，并发症少。局限是获取样本量有限，可能影响诊断，且对操作者技术要求较高，穿刺不当可能导致假阴性结果。
粗针穿刺活检（CNB）
适用情况：当 FNA 样本不足以诊断，或临床高度怀疑恶性肿瘤但 FNA 结果不明确时，可考虑 CNB。尤其适用于深部唾液腺肿瘤或需要更多组织进行特殊检查的情况。
操作要点：使用 14 - 18 号粗针，在影像学引导下进行，确保准确命中目标。操作时需注意避免损伤周围重要结构，如神经、血管等。
优势与局限：优势是能获取较多组织，有助于更准确诊断，可进行免疫组化、分子检测等进一步分析。局限是相对 FNA 创伤较大，有一定出血、感染风险，操作难度较高。
三、样本处理与制片
直接涂片
操作方法：将穿刺获取的细胞样本直接涂于载玻片上，立即固定。固定液常用 95% 乙醇或甲醇，固定时间 10 - 15 分钟。
优点：能快速保存细胞形态，保持细胞原有结构和特征，利于观察细胞形态学变化。
缺点：细胞分布不均匀，可能导致部分区域细胞重叠，影响观察。且样本量有限时，可能难以全面评估。
液基细胞学（LBC）
操作方法：将样本收集于特殊保存液中，通过离心、过滤等处理，使细胞均匀分布在载玻片上。该方法可去除杂质，提高细胞涂片质量。
优点：细胞分布均匀，背景清晰，便于观察，尤其适用于细胞量较多或杂质较多的样本。可进行后续免疫组化和分子检测。
缺点：相对直接涂片，操作步骤较多，可能导致细胞形态轻微改变，对技术要求较高。
四、细胞病理学诊断
良性病变
多形性腺瘤：细胞涂片可见多种细胞成分，包括上皮细胞、肌上皮细胞和黏液样或软骨样基质。上皮细胞呈片状、条索状或腺管状排列，肌上皮细胞呈梭形或浆细胞样。基质成分呈淡蓝色或粉红色，具有特征性。
沃辛瘤：典型表现为大量淋巴细胞背景中散在分布上皮细胞巢。上皮细胞呈双层排列，内层为柱状细胞，外层为基底细胞，部分细胞可呈嗜酸性。
恶性病变
黏液表皮样癌：根据分化程度不同，细胞形态有差异。高分化者可见较多黏液细胞，呈杯状或柱状，胞质内含有黏液，PAS 染色阳性。中间细胞和表皮样细胞相对较少。低分化者以表皮样细胞和中间细胞为主，黏液细胞少见，细胞异型性明显，核分裂象易见。
腺样囊性癌：细胞呈筛状、管状或实性排列。筛状结构由肿瘤细胞围绕圆形、卵圆形的黏液样或透明样基质形成，形似 “瑞士奶酪”。管状结构由双层细胞围成，内层为腺上皮细胞，外层为肌上皮细胞。实性型则以实性细胞巢为主，细胞较小，异型性较明显。
五、免疫细胞化学与分子检测
免疫细胞化学
常用标志物：
S - 100 蛋白：在多形性腺瘤、腺样囊性癌等多种唾液腺肿瘤中阳性表达，有助于确定肿瘤细胞的来源和分化方向。
细胞角蛋白（CK）：不同亚型的 CK 可用于判断上皮细胞的类型和分化程度。如 CK7、CK8、CK18 等在唾液腺上皮性肿瘤中常呈阳性表达。
肌上皮标志物：如 Calponin、SMA（平滑肌肌动蛋白）等，可用于识别肌上皮细胞，在多形性腺瘤、腺样囊性癌等含肌上皮细胞的肿瘤诊断中有重要意义。
应用价值：辅助明确肿瘤细胞的类型、分化程度，鉴别不同类型的唾液腺癌，对诊断和病理分型具有重要价值。例如，通过检测 S - 100 蛋白和肌上皮标志物，可帮助区分多形性腺瘤与其他唾液腺肿瘤。
分子检测
常见分子改变：唾液腺癌中存在多种分子改变，如腺样囊性癌中 MYB - NFIB 基因融合，黏液表皮样癌中 MAML2 基因重排等。
检测方法与意义：采用荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等方法检测这些分子改变。有助于明确肿瘤的分子亚型，为靶向治疗提供依据，同时对预后评估也有一定价值。例如，检测到 MYB - NFIB 基因融合，可进一步确诊腺样囊性癌，并提示可能的预后情况。
六、细胞病理学诊断的局限性与质量控制
局限性
样本局限性：FNA 样本量有限，可能无法全面反映肿瘤全貌，导致诊断不准确。对于一些少见类型或低分化肿瘤，仅靠细胞形态学难以准确诊断。
观察者差异：细胞病理学诊断依赖于病理医生的经验和判断，不同病理医生对同一涂片的诊断可能存在差异。
质量控制
内部质量控制：实验室应建立标准化的样本采集、处理、制片和诊断流程。定期对仪器设备进行校准和维护，确保检测结果准确。对病理医生进行定期培训和考核，提高诊断水平。同时，定期进行内部病例讨论，对疑难病例进行会诊，减少诊断误差。
外部质量控制：积极参加国内外组织的室间质量评价活动，与其他实验室进行比对，评估实验室的诊断水平。对室间质评结果进行分析总结，针对存在的问题及时采取改进措施，提高诊断质量。
七、细胞病理学与临床的沟通
临床信息提供：临床医生应向病理医生提供详细的临床信息，包括患者年龄、性别、症状、体征、影像学检查结果等。这些信息有助于病理医生更好地理解样本情况，提高诊断准确性。例如，患者的年龄和肿瘤部位对唾液腺癌的诊断有重要提示作用，儿童和青少年的唾液腺肿瘤以良性居多，而老年人的恶性肿瘤风险相对较高。
诊断结果反馈与沟通：病理医生在出具诊断报告后，应与临床医生及时沟通，解释诊断结果及相关依据。对于诊断不明确或需要进一步检查的病例，共同商讨下一步检查方案或治疗策略。例如，当细胞病理学诊断为不典型病变时，病理医生与临床医生沟通后，可建议进一步进行粗针穿刺活检或其他相关检查，以明确诊断。