《高危多发性骨髓瘤诊断与治疗中国专家共识（2024 版）》要点解读

发布：中华血液学杂志 2024；CACA、CSCO 骨髓瘤专委会联合制定，兼顾国内可及性，突出动态风险评估、以深度 MRD 阴性为核心治疗目标、风险‑适应性全程管理，区分高危 HRMM、超高危 UHRMM，将遗传学、临床表型、治疗应答动态指标共同纳入分层体系PMC。

一、高危 / 超高危定义与分层

1. 预后定义

• 高危 HRMM：规范治疗下，接受 ASCT 患者预估 OS＜3 年；未移植患者 OS＜2 年PMC。
• 超高危 UHRMM：接受 ASCT 患者预估 OS＜2 年；包含多打击（≥2 项高危遗传学）、原发浆细胞白血病、非骨旁髓外广泛病变、治疗早期复发等群体中国高校科...。

2. 高危判定标准（满足任意一项）

①细胞遗传学（FISH，浆细胞富集后检测；NGS 补充 TP53 突变）

del (17p)/TP53 突变、t (4;14)、t (14;16)、t (14;20)、1q 扩增、1p 缺失；≥2 种高危异常即为多打击 MMPMC。

注意：单纯 1q + 属于高危；双等位 TP53 异常为超高危核心标记。

②临床高危表型

R‑ISS‑Ⅲ 期、非骨旁髓外病变（EMD）、循环恶性浆细胞、原发 / 继发浆细胞白血病中国高校科...。

③动态高危指标（治疗后）

• ASCT + 维持治疗后，自治疗开始至复发＜2 年；
• 未移植患者治疗后 18 个月内进展；
• 诱导治疗结束无法达到≥VGPR；移植后持续 MRD 阳性；以上均属于功能性高危，即使初诊遗传学标危，也按高危管理中国高校科...。

共识重点：高危不只看初诊基因，治疗应答、复发时间是重要动态预后指标；FISH 为必做，有条件行 NGS；单纯 R‑ISSⅡ 期不直接判定高危。

基线检查要求

1. 骨髓：FISH（浆细胞富集）、流式 MRD 基线留存、NGS 优先检测 TP53；
2. 影像：全身低剂量 CT（优选），评估髓外病灶；MRI 用于脊柱；PET‑CT 用于髓外病变评估；
3. LDH、β₂‑MG、白蛋白；
4. 体能 / 衰弱评估，指导剂量调整。

二、治疗总原则

1. 目标：尽可能获得并维持 MRD 阴性（灵敏度≥10⁻⁵），追求深度缓解，高危患者不接受 “带瘤生存”；
2. 多机制药物联合：CD38 单抗 + PI+IMiD + 激素四药优先；
3. 风险‑适应性治疗，根据 MRD 疗效动态调整方案；
4. 高危整体预后差，鼓励符合条件进入临床试验（CAR‑T、双抗一线探索）。

三、适合移植初治高危 MM

1. 诱导治疗（最多 6 周期）

✅优先四药联合：Dara‑VRd / Isa‑VRd（CD38 单抗 + 硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）；

• 卡非佐米可替代硼替佐米（DKRd/IKRd），尤其髓外病变、1q 扩增患者；
• 无法四药：优先 KRd；
• 合并髓外 / 浆细胞白血病：可酌情联合细胞毒药物，孤立髓外病灶可局部放疗减症。

诱导 3‑4 周期完成干细胞采集，避免过度化疗损伤造血干细胞。

2. 自体移植 ASCT

1. 高危强烈推荐 ASCT；大剂量美法仑 200 mg/m²；肾功能不全减量；
2. 串联双次自体移植（Tandem ASCT）：推荐用于超高危、多打击、髓外病变、诱导未达 VGPR 患者；第一次移植后 3‑6 月进行第二次移植；
3. 不做串联移植者，移植后予以原诱导方案巩固2‑4 疗程。

3. 维持治疗（共识重要更新）

标危可来那度胺单药；高危不推荐单药来那度胺维持。

1. 优先两药联合维持：PI（硼替佐米）+IMiD（来那度胺）；条件允许三药：CD38 单抗 + PI+IMiD；
2. 维持直至疾病进展或不可耐受毒性；
3. 定期监测 MRD（D100、6 月、12 月，之后每 6 个月）；即使 MRD 阴性，高危仍建议继续维持，不建议仅凭 MRD 阴性停药。

四、不适合移植初治高危 MM

1. 必须先做老年衰弱评估，分层 fit、中等、frail；
2. Fit / 中等体能高危：参照移植候选者方案，Dara‑Rd / Dara‑VRd 持续治疗，不固定有限周期；
3. Frail 衰弱患者：药物减量，降低激素剂量，以耐受性优先；
4. 不适合高强度方案，优先新药联合；鼓励参加 CAR‑T、双特异性抗体一线临床试验Semantic S...。

五、复发 / 难治高危 MM

1. 早期复发（治疗 2 年内进展）属于超高危表型，积极干预；
2. 优先选择不同作用机制未暴露药物联合；
3. BCMA‑CAR‑T：高危 RRMM 重要手段，即使多打击、髓外病变仍可获益；
4. BCMA 双特异性抗体（特立妥、Elranatamab）、GPRC5D 双抗、塞利尼索等；
5. 既往未行 ASCT、复发后 fit 患者可考虑挽救 ASCT；
6. 再次强调：高危复发优先临床试验Semantic S...。

六、MRD 在高危 MM 中的应用要点

1. 检测灵敏度≥10⁻⁵，推荐 10⁻⁶；骨髓多色流式、NGS‑MRD；髓外病变需结合影像，MRD 阴性不等于无髓外病灶；
2. 时间节点：诱导后、ASCT 后 D100、维持期间每 6 个月；复发高危动态随访；
3. 移植后持续 MRD 阳性：属于高危，考虑强化维持、临床试验，目前不常规推荐抢先 DLI（不同于 AML）；
4. MRD 转阳性、无形态学复发：优先观察或进入临床试验，暂无标准干预方案。

七、支持治疗要点

1. 骨病：无论是否骨破坏，启动骨改良药物（唑来膦酸 / 地舒单抗），疗程 2 年；椎体骨折、孤立髓外病灶局部放疗；脊柱病灶禁止暴力推拿；
2. 血栓：IMiD 使用者分层抗凝；
3. 周围神经病变：硼替佐米优先皮下给药，及时调整剂量；
4. 感染：CD38 单抗、CAR‑T / 双抗阶段，注意疱疹、PJP 预防，低 IgG 予以 IVIG。

八、2024 版共识核心更新亮点

1. 正式定义高危、超高危（UHRMM），引入 “动态高危” 概念：初诊标危，若早期复发、无法达深度缓解，按高危管理；
2. 遗传学强调多打击、双等位 TP53 异常的超高危价值；重视非骨旁髓外病变；
3. 适合移植高危：推荐四药诱导；超高危优先考虑串联双次自体移植；
4. 高危维持摒弃来那度胺单药，推荐两药 / 三药长期维持直至进展；
5. MRD 作为疗效核心终点，但不能作为停药唯一依据；
6. 复发高危，积极推荐 CAR‑T、双抗，鼓励临床试验；
7. 结合国内药物可及性，给出分层方案。

口袋速记

1. 高危 MM 判定：遗传学异常 + 髓外病变 + 浆白 + R‑ISSⅢ 期 + 动态早期复发，任一即可，区分高危、超高危（多打击、双等位 TP53、浆白）。
2. 适合移植：CD38 单抗四药诱导；高危强烈 ASCT；超高危优先串联双次移植；维持不用来那度胺单药，PI+IMiD±CD38 单抗长期维持。
3. 不适合移植：先衰弱评估，fit 患者采用新药持续治疗；衰弱者减量保安全。
4. MRD 追求≥10⁻⁵灵敏度；高危即使 MRD 阴性，不建议自行停药。
5. 早期复发属于功能性超高危，复发优先不同机制新药、CAR‑T、双抗，鼓励临床试验