2025 ACR 适宜性标准：白血病的分期及随访

发布机构：美国放射学会 ACR，2025 年 4 月正式发布，为 ACR 首份专门针对白血病影像适宜性标准American C...；覆盖ALL、AML、CLL（含 Richter 转化）、CML四大类；核心：白血病主要依靠骨髓、血液、分子学完成分期，影像学不作为常规分期工具，影像主要用于评估髓外病变、并发症、可疑转化、复发，区分 “通常适宜、可能适宜、通常不适宜” 三个等级。 ACR 适宜性评分：1‑3 分通常不适宜；4‑6 分可能适宜；7‑9 分通常适宜。

核心总原则

1. 白血病的诊断、分期、疗效评估核心依靠血常规、骨髓活检、流式、细胞遗传学、分子检测；影像不能替代骨髓与实验室检查PubMed。
2. 影像指征集中于：怀疑 / 已知髓外浸润、CLL 怀疑 Richter 转化、CNS 受累评估、治疗相关并发症、治疗后可疑复发体征；无症状、无髓外证据，不常规做全身 PET‑CT 或增强 CT 随访筛查复发。
3. 尽量减少不必要辐射；儿童优先考虑低剂量方案，权衡辐射风险与临床获益。

各亚型初诊分期影像推荐

1. 急性髓系白血病 AML（含 APL）

1）无症状初诊、无髓外体征

• 全身 FDG‑PET‑CT：可能适宜（4‑6 分），不作为常规；不推荐所有 AML 初诊均行 PET‑CT。
• 胸 + 腹 + 盆腔增强 CT：可能适宜；仅怀疑器官浸润时使用。
• 普通胸片：通常不适宜，不用于分期。

AML 初诊影像重点：仅存在皮肤结节、骨痛、肿块、神经系统症状时启动影像。

2）临床怀疑髓外白血病（绿色瘤）

• 全身 PET‑CT：通常适宜（7‑9 分）；
• 增强 CT 胸腹盆：备选；
• 局部 MRI 用于骨、软组织、中枢病灶。

2. 急性淋巴细胞白血病 ALL

ALL 无传统实体瘤 TNM 分期，分为初治、缓解、复发；重点排查 CNS、睾丸、其他髓外病灶National C...。 1）初诊无髓外症状体征：全身 PET‑CT、全身 CT：可能适宜，不强制常规分期。 2）初诊存在髓外受累（睾丸肿大、软组织肿块、CNS 症状）：

• 全身 PET‑CT：通常适宜；
• 脑 + 脊髓 MRI 平扫 + 增强：通常适宜，评估 CNS 白血病；脑脊液细胞学同步检测。 3）儿童 ALL：不常规全身 PET‑CT 分期，仅有髓外表现时做，降低辐射暴露。

3. 慢性淋巴细胞白血病 CLL（含 Richter 转化）

Rai/Binet 分期仅靠查体 + 血常规，不需要 CT/PET 完成分期PMC。 1）初诊无症状 CLL：全身增强 CT：可能适宜，存在专家组分歧，不常规使用；PET‑CT 通常不适宜用于普通 CLL 分期。 2）怀疑 Richter 转化（B 症状、快速淋巴结增大、LDH 显著升高） ✅全身 FDG‑PET‑CT：通常适宜；SUVmax 显著升高提示转化，指导活检部位；PET 不能替代病理确诊 Richter 转化NCI。 3）治疗后稳定、无症状 CLL：不常规 CT/PET 随访筛查复发。

4. 慢性髓性白血病 CML（慢性期 / 加速期 / 急变期）

CML 分期依靠外周血、骨髓原始细胞、嗜碱粒细胞、细胞遗传学；影像不参与分期定义中华人民共...。 1）慢性期 CML，无症状：胸片、全身 CT、PET‑CT均通常不适宜用于常规分期；脾大仅需超声评估即可。 2）怀疑急变期、髓外原始细胞浸润：全身 PET‑CT / 增强 CT：通常适宜。

治疗后随访场景影像适宜性

1. 治疗后完全缓解、无任何症状体征（ALL/AML）

• 全身 PET‑CT、全身增强 CT：通常不适宜，不做常规筛查复发；复发监测依靠骨髓、MRD、血液学指标。

2. 缓解后，出现可疑复发临床征象（包块、骨痛、神经系统症状）

• 怀疑髓外复发：全身 PET‑CT（通常适宜）；局部 MRI 评估 CNS、骨、软组织病灶。

3. CLL 完成治疗后随访

• 无症状：不常规 CT/PET；
• 出现 B 症状、淋巴结快速增大，怀疑 Richter 转化：PET‑CT 通常适宜。

4. 造血干细胞移植后随访

• 无临床症状：不常规全身影像筛查白血病复发；
• 存在可疑髓外复发、新发肿块、神经系统症状：PET‑CT、局部 MRI 为适宜选择；影像同时可鉴别 GVHD、感染、移植后淋巴增殖性疾病 PTLD。

中枢神经系统受累评估统一建议

• 存在头痛、颅神经麻痹、意识改变等神经系统体征：脑 + 全脊髓增强 MRI 为通常适宜；同步脑脊液细胞学 / 流式检测。
• 无神经系统症状：不常规脑 MRI 筛查 CNS 白血病；仅高危 ALL 亚组由血液科评估后选择。

2025 ACR 关键核心要点总结

1. 白血病不以影像学进行分期；分期根基是骨髓、外周血、分子、细胞遗传学；影像任务只评估髓外病变、并发症、可疑转化、可疑复发体征PubMed。
2. 无症状初诊 AML、ALL、CLL、CML：禁止把全身 PET‑CT、全身增强 CT 作为标准化分期项目。
3. Richter 转化怀疑时 PET‑CT 适宜，但PET‑CT 不能代替病理活检。
4. 缓解后无症状随访，不使用 CT/PET 做复发筛查；复发监测优先 MRD、血常规、骨髓。
5. 儿童患者严格把控影像指征，尽可能降低电离辐射。
6. 髓外肿块、绿色瘤、CNS 可疑受累、Richter 转化可疑，是影像最强指征。

口袋速记

1. 白血病分期靠骨髓 + 血液 + 分子学，影像不做常规分期。
2. 无症状初诊 ALL/AML/CLL/CML：不常规 PET‑CT、全身 CT。
3. 怀疑髓外浸润、绿色瘤、Richter 转化、CNS 症状：PET‑CT/MRI 通常适宜。
4. 治疗后完全缓解、无症状：不用影像筛查复发，依靠 MRD、血常规、骨髓。
5. Richter 转化：PET‑CT 指导活检，不能替代病理确诊。
6. 儿童尽量减少电离辐射，仅临床高度怀疑髓外病变时使用 PET‑CT。