2025 MSAG 共识声明：骨髓瘤骨病的治疗（更新版）
发布机构：澳大利亚骨髓瘤医学与科学顾问小组 MSAG，发表于Expert Review of Hematology，2025‑10。 适用：所有需要系统治疗的多发性骨髓瘤患者，无论有无溶骨性骨破坏；核心更新聚焦骨改良药物疗程、给药间隔个体化、肾功能不全选择、地舒单抗停药反弹管理、多学科局部干预、颌骨坏死 ONJ 预防。
一、基线评估
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影像学：优先全身低剂量 CT识别溶骨病灶；MRI 评估脊髓压迫；不把 PET‑CT 作为骨病常规筛查。
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启动骨改良药物前牙科评估处理口腔病灶；无法立即牙科处理也应尽早完成。
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所有患者常规补充钙 + 维生素 D，监测血钙，尤其地舒单抗使用者。
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肾功能基线检测，指导骨改良药物选择与剂量调整。
二、双膦酸盐（唑来膦酸、帕米膦酸）
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启动指征：只要需要抗骨髓瘤系统治疗，无论影像是否见到溶骨性骨损伤，均应启动双膦酸盐（Ⅰ 级 A）。
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唑来膦酸 4 mg 静脉，依据肌酐清除率调量；输注时间≥15 分钟。
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帕米膦酸 90 mg；肾功能下降无需减量，但输注时间延长至 4 小时。
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唑来膦酸优先，输注时间更短，可能存在生存获益；ONJ 高风险者优先帕米膦酸。
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标准总疗程：2 年。
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疾病不进展：治疗满 12 个月后，可个体化将给药间隔由每月延长至每 3 个月一次，持续至满 2 年（Ⅱ 级 C）。
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2 年后疾病持续缓解稳定：停止双膦酸盐；若疾病复发进展，重启骨改良药物。
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不推荐无指征长期持续每月给药，以降低 ONJ 风险。
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不建议常规 “药物假期”；如需牙科有创操作，可临时暂停，术后愈合后恢复用药。
三、地舒单抗 Denosumab（120 mg 每月皮下）
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疗效非劣效于唑来膦酸，作为一线替代选择（Ⅱ 级 A）Taylor & F...。
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肾功能分层：
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轻‑中度肾损伤：优先可选，无需根据肾功能调整剂量（Ⅱ 级 B）。
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CrCl＜30 mL/min 重度肾损伤：谨慎使用，密切监测低钙血症（Ⅳ 级 D）。
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关键安全要点
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低钙血症风险高于双膦酸盐，必须保证钙 + 维生素 D 补充，定期监测血钙。
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停药存在骨转换反弹、多发椎体骨折风险：末次地舒单抗后，序贯静脉双膦酸盐至少维持 6 个月，减轻反弹效应。
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疗程同样参考 2 年；复发进展可重启。
对比小结：双膦酸盐有肾毒性，需要调量；地舒单抗无肾排泄，但低钙、停药反弹风险突出。
四、局部干预：放疗、外科、椎体成形
前提：全身系统治疗是骨髓瘤骨病的基础，局部治疗仅对症处理。
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放疗：用于局部骨痛、即将 / 已经发生脊髓压迫、孤立浆细胞瘤；低剂量短程放疗优先，兼顾骨髓保护。
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椎体骨水泥强化（椎体后凸成形）：用于疼痛性椎体压缩骨折，保守治疗效果差；不用于无症状骨折。需脊柱外科专科评估。
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外科固定：用于长骨病理性骨折、高危骨折风险。
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脊髓压迫：急诊糖皮质激素，尽快放疗 / 手术减压。
五、不良反应管理
颌骨坏死 ONJ
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用药前牙科评估，尽量完成拔牙、侵入性牙科操作后再启动骨改良药物。
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用药期间避免有创牙科手术；确需手术，可临时停药，创面愈合后恢复。
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发生 ONJ：专科口腔科处理，不一定永久停用骨改良药物；权衡 SRE 风险与 ONJ。
低钙血症
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地舒单抗风险显著高于双膦酸盐；尤其肾功能差患者，密切监测血钙，保证钙、维生素 D。
六、复发 / 进展阶段骨改良药物管理
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既往使用双膦酸盐满 2 年，疾病复发：重启双膦酸盐或换用地舒单抗。
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既往地舒单抗治疗后进展：可换双膦酸盐。
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复发伴骨痛 / SRE：联合局部放疗 / 外科干预。
七、2025 MSAG 更新核心要点
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需要治疗的骨髓瘤，无论有无溶骨病灶，均应启动骨靶向药物。
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双膦酸盐标准总疗程2 年；稳定患者 12 月后可延长至每 3 个月给药，个体化。
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地舒单抗与唑来膦酸疗效相当，肾功能不全优势明显，但警惕低钙、停药反弹，停药后序贯双膦酸盐至少 6 个月。
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不推荐长期不间断每月骨改良药物。
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椎体压缩骨折疼痛可骨水泥强化；系统治疗优先，局部治疗仅对症。
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ONJ 重在预处理牙科评估，不提倡常规药物假期。
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骨转换标志物目前仅作科研，尚不推荐常规指导临床决策。
口袋速记
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需治疗 MM，不管有没有溶骨，都上骨改良药；疗程目标 2 年。
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唑来膦酸需按肾功能调量；稳定 12 月后可改为每 3 个月一次。
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地舒单抗 120 mg 每月，肾损伤不用调量；补钙维 D，停药后续贯双膦酸盐 6 个月防反弹。
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骨痛骨折优先全身治疗；疼痛椎体骨折可骨水泥，脊髓压迫急诊处理。
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用药前牙科评估；ONJ 不一定永久停药，权衡 SRE 风险。
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疾病复发进展，重启骨改良药物。