多发性骨髓瘤及并发症中西医结合诊疗规范

参考：《多发性骨髓瘤中西医结合诊疗专家共识（2019）》、中国抗癌协会中西整合骨髓瘤专委会 2026 中西整合共识。 核心原则：西医靶向 / 免疫 / 化疗为肿瘤根本治疗；中医药定位为减毒、控并发症、改善生活质量、瘥后防复，不能替代抗骨髓瘤西药治疗。中医归属于骨痹、骨蚀、虚劳、癥瘕、血证，病机总纲：本虚（脾肾肝精气血亏虚），标实（痰、瘀、癌毒互结），本虚标实贯穿全程中华医学期...。

一、诊断与分期（西医为主）

1. 西医：按照 IMWG 标准诊断；DS、R‑ISS 分期；FISH 细胞遗传学危险分层；基线完善骨髓、M 蛋白、游离轻链、全身低剂量 CT、肾功能、β₂‑MG、LDH；MRD 监测（10⁻⁶）。
2. 中医核心辨证分型（临床常用 5 型）

   表格

   证型	核心表现	治法	代表方
   脾肾两虚证	神疲乏力，纳差便溏，腰膝酸软，舌淡胖齿痕	健脾益肾，填精固本	四君子汤合右归丸
   肝肾阴虚证	骨痛，潮热盗汗，口干耳鸣，舌红少苔脉细数	滋补肝肾，解毒通络	六味地黄丸合二至丸
   气血两虚证	面色萎黄 / 苍白，心悸气短，头晕失眠	益气养血	十全大补汤
   痰瘀痹阻证	骨痛固定刺痛，肢体麻木，舌暗瘀斑，脉涩	活血化痰、通络止痛	身痛逐瘀汤合二陈汤
   热毒炽盛证	高热，骨痛剧烈，口干便秘，衄血，舌红苔黄	清热解毒，凉血散瘀	清瘟败毒饮加减

临床多复合证型，极少单一证型；活动期多标实偏重；缓解维持期以本虚为主，残留癌毒潜伏。

二、分阶段中西医结合治疗策略

1. 冒烟型骨髓瘤（SMM，暂不需要西药系统治疗）

• 西医：定期随访监测。
• 中医：扶正解毒，控制癌毒，延缓进展。以健脾补肾，化痰散瘀为主；不宜大剂量破血猛攻。可配合艾灸足三里、气海、关元。

2. 新诊断活动性骨髓瘤（诱导治疗阶段，VRd/Dara‑VRd 等靶向为主）

• 西医：标准靶向 / 免疫方案，适合移植者完成干细胞采集，后续 ASCT。
• 中医目标：减轻硼替佐米周围神经病变、激素胃肠道反应、乏力、失眠；保护骨髓，改善耐受性，不以中药替代化疗靶向。
• 原则：祛邪不伤正，扶正不助邪；活血药慎用峻烈破血药，预防出血。

3. 自体移植 ASCT 前后

1. 预处理期：重在护胃、护肾、益气养阴，减少大剂量美法仑黏膜损伤、消化道反应。
2. 造血重建期：益气养血健脾，促进血象恢复。
3. 移植后维持阶段：扶正为主，清解余毒，防控 MRD 残留，降低复发风险；重点调脾肾、固卫气，减少感染。

4. 复发难治骨髓瘤（含 CAR‑T、双抗治疗阶段）

• 西医：BCMA‑CAR‑T、双特异性抗体、新药方案。
• 中医：
  1. CRS、ICANS 急性期：以西医抢救为主；中医辅助清热开窍、安神息风，不作为主力。
  2. 恢复期：改善乏力、免疫低下、周围神经损伤、失眠抑郁，减少反复感染；益气固表，调肝肾，通络。

5. 终末期

中西医均以姑息支持、改善痛苦，减少骨痛、恶病质，提高生存质量为目标。

三、主要并发症中西医结合处理（规范重点）

（一）骨髓瘤骨病（骨痛、溶骨破坏、病理性骨折）中华医学期...

• 西医：唑来膦酸 / 地舒单抗骨改良药物；止痛；必要时放疗、骨科固定、椎体成形。
• 中医病机：肾精亏虚，痰瘀毒阻络，“不荣则痛、不通则痛”。
• 内服：痰瘀痹阻用身痛逐瘀汤；肝肾亏虚用独活寄生汤；疼痛剧烈可加土鳖虫、全蝎、延胡索。
• 外治：化瘀止痛散中药外敷（皮肤破损禁用）；温和艾灸命门、肾俞；骨折急性期禁止推拿重按。

注意：不可因中药停用骨改良药物；脊柱病灶严禁暴力推拿。

（二）骨髓瘤肾病（蛋白尿、管型、肾功能不全）

• 西医：充分水化，避免肾毒性药物；控制 M 蛋白；严重肾衰透析。
• 中医：核心病机脾肾衰败，湿浊瘀毒内蕴。
• 分型：脾肾气虚（参芪地黄汤）；湿浊内蕴（黄连温胆汤）；瘀毒阻肾加六月雪、凤尾草；慎用大剂量虫类、重金属类中药；定期监测肾功能。

（三）贫血

• 西医：促红素、输血，积极控制原发病。
• 中医：气血两虚用十全大补汤；脾肾不足以归脾汤；重视填精生血，慎用滋腻碍胃。穴位：血海、膈俞、足三里按压。

（四）感染（反复呼吸道感染、肺炎，移植 / CAR‑T 后免疫低下）

• 西医：抗感染；丙种球蛋白；预防 PJP、疱疹。
• 中医：卫外不固，脾肾亏虚。基础方玉屏风散益气固表；热毒感染期配合清热解毒；缓解期艾灸气海、足三里，每周 2‑3 次。

（五）硼替佐米所致周围神经病变（PN）

• 西医：甲钴胺，调整硼替佐米剂量、给药方式。
• 中医：病机：气血不通，络脉瘀阻，肝肾不足。治法：益气养血，活血通络。代表方：黄芪桂枝五物汤加减。
• 外治：中药熏洗手足（温度不宜过高，患者痛觉减退防止烫伤）。

（六）消化道不良反应（激素、化疗靶向导致恶心呕吐、纳差便秘腹泻）

• 恶心纳差：香砂六君子汤；穴位：内关、足三里。
• 便秘：麻子仁丸，慎用峻下；
• 腹泻：参苓白术散健脾止泻。

（七）高钙血症、高黏滞血症、血栓

1. 高钙血症：西医补液、双膦酸盐为主；中医辅助养阴清热。
2. 血栓（IMiD 来那度胺等）：西医抗凝；中医活血不能替代抗凝，出血风险高者慎用大量破血药。

四、中医适宜技术使用规范

1. 中药外敷：用于骨痛；皮肤破溃、过敏禁用。
2. 艾灸：选足三里、关元、气海、肾俞；高热、出血倾向、血小板极低避免直接灸，可温和悬灸。
3. 手足熏洗：周围神经病变；严格把控水温。
4. 穴位按压：内关、血海、膈俞等，安全可居家操作。

脊柱溶骨破坏患者，禁止重手法推拿、正骨，防止病理性骨折。

五、维持缓解期（MRD 阳性 / 阴性，瘥后防复）

1. 西医：规范维持治疗（来那度胺 ±CD38 单抗），定期复查 M 蛋白、骨髓、MRD、影像。
2. 中医：扶正为主，轻清解毒，不宜猛攻。健脾补肾，调和气血，清解残留癌毒；目的改善免疫，减少感染，降低复发风险。
3. 生活调摄：避风寒，勿劳累；忌食生冷；骨病患者避免负重跌倒；调畅情志。

六、重要安全警示（规范强制要点）

1. 中医药不能替代骨髓瘤靶向、免疫、化疗等抗肿瘤治疗，只做协同支持。
2. 血小板低、有出血风险，慎用三棱、莪术、虻虫等峻烈破血药。
3. 肾功能损伤患者，禁用含马兜铃酸肾毒性中药；虫类药、矿物药审慎使用，监测肾功能。
4. 骨病脊柱溶骨性破坏，严禁推拿正骨、重手法按摩，避免截瘫风险。
5. CAR‑T 急性期 CRS、ICANS 以西医急救为主，中药仅辅助。
6. 所有中药汤剂、中成药，需要血液科与中医协同评估，定期复查血常规、肝肾功能。

七、中西医结合疗效评估

• 肿瘤疗效：严格执行 IMWG 西医标准（CR、VGPR、PR、SD、PD）；MRD 作为重要参考。
• 中医评价：中医证候积分（骨痛、乏力、纳差、睡眠、体力状态），生活质量量表