2025 EBMT 最佳实践建议：兔抗胸腺细胞 / 抗 T 淋巴细胞球蛋白（ATG‑Thymoglobulin / ATLG‑Grafalon）恶性血液病异基因造血细胞移植应用

文件来源：EBMT 实践协调与指南委员会，Bone Marrow Transplantation 2025丁香园用药...；针对恶性血液病 allo‑HCT；聚焦两种兔源产品（ATG‑T、ATLG）的适应症、剂量时机、产品差异、药代个体化、病毒再激活、复发‑GVHD 平衡、再次暴露、特殊移植平台。 核心矛盾：ATG/ATLG 降低急慢性 GVHD、降低排斥，但过度暴露延缓免疫重建，升高 CMV、EBV 再激活、PTLD 以及复发风险，需要个体化权衡移植物抗白血病效应（GVL）与毒性风险PMC。

一、产品药理学关键差异（EBMT 重点强调）

1. ATG‑T（Thymoglobulin）：兔抗人胸腺球蛋白；主要针对胸腺细胞；
2. ATLG‑Grafalon：兔抗 T‑淋巴细胞球蛋白；靶向成熟外周 T 淋巴细胞；

两者不可直接按质量简单换算；不推荐跨产品简单等量替换，不同产品药代、淋巴细胞清除动力学不同，必须采用各自产品的剂量区间丁香园用药...。

二、适应症：哪些移植应当使用 ATG/ATLG

✅强推荐使用 ATG/ATLG

1. 非亲缘供者（MUD/MMUD），无论清髓 MA、减低强度 RIC；干细胞来源骨髓或外周血干细胞 PBSC，用于预防 aGVHD、cGVHD 以及移植物排斥PMC。
2. 同胞全相合（MSD）移植：外周血干细胞移植 PBSC，推荐使用 ATG/ATLG，主要目标降低慢性 GVHD；骨髓来源同胞移植可酌情不使用。

⚠️条件性推荐 / 不推荐

1. 单倍体移植（haplo）联合移植后环磷酰胺 PTCy：EBMT 专家组不做统一强推荐；是否加用 ATG/ATLG 取决于中心方案；若叠加 ATG，需显著下调剂量，警惕病毒激活、复发风险升高PMC。
2. 脐血移植：证据不足，不常规推荐 ATG/ATLG；仅用于高排斥风险。
3. 自体移植：恶性血液病不使用 ATG/ATLG。

疾病风险提示：高危 / 复发风险恶性血液病，不建议使用过高 ATG/ATLG 剂量，避免抵消 GVL 效应，增加肿瘤复发。

三、给药时机与剂量区间（移植预处理期，多数在‑5d~‑1d）

EBMT 不给出唯一固定剂量，给出目标暴露窗口，区分 ATG‑T 与 ATLG，MA 清髓 vs RIC 减低强度。

1）ATG‑T（Thymoglobulin）总剂量

• 清髓 MA（非亲缘）：6‑8 mg/kg（分 3‑4 天输注）；高危复发倾向患者取下限 6 mg/kg；
• RIC/NMA 非亲缘：4‑6 mg/kg；
• 同胞 PBSC 移植：3‑6 mg/kg；
• haplo‑PTCy 方案若必须叠加：≤4 mg/kg，严格避免高剂量。

2）ATLG‑Grafalon 总剂量

• MA 非亲缘：20‑30 mg/kg；
• RIC 非亲缘：15‑20 mg/kg；

EBMT 强调：不能把 ATG‑T 1 mg/kg 等价等同于 ATLG 2.5 mg/kg 简单换算，仅为临床经验参考，优先产品专属剂量区间PMC。

给药时机

优先预处理阶段（‑5d 至‑1d）；不推荐干细胞回输之后再给予 ATG/ATLG，会严重损伤供者 T 细胞，损害 GVL，加重免疫重建延迟。

四、药代动力学导向个体化给药（2025 EBMT 新增重点）

1. 个体间清除差异巨大：体重、胸腺功能、基线淋巴细胞计数、肝肾功能影响药物暴露。
2. 目标：移植 0 天外周血可检测残留药物，但不能过高；暴露不足→GVHD / 排斥；暴露过高→免疫重建延迟、病毒激活、复发升高Frontiers。
3. 条件允许可做 TDM 药物监测；无 TDM 条件：结合患者复发风险、供者类型、干细胞来源选择剂量上下限；高危白血病优先选择剂量区间下限。
4. 基线淋巴细胞高的患者，需要避免剂量不足；胸腺功能好年轻患者，ATG 消耗更快，可适当上调剂量。

五、主要不良事件与监测管理

1. 输注相关反应（细胞因子释放、发热、低血压、毛细血管渗漏）

• 预处理：激素、抗组胺药、解热镇痛药；慢滴速；
• 严重毛细血管渗漏，需要暂停给药，支持治疗。

2. 病毒再激活（CMV、EBV‑PTLD 为最重要风险）

• ATG/ATLG 剂量越高，CMV、EBV 激活风险越高，尤其 ATG‑T 高剂量＞8 mg/kgPMC。
• EBMT 建议： 1）移植后严密监测 CMV‑DNA、EBV‑DNA； 2）EBV 载量升高早期干预利妥昔单抗； 3）高危人群 CMV 抢先治疗； 4）PJP、疱疹病毒预防必须规范执行。

3. 植入失败（原发 / 继发排斥）

• ATG 剂量不足增加排斥；过高剂量也可损伤造血微环境增加植入不良；
• 存在供者特异性抗体 DSA 阳性，不能单纯依靠提高 ATG 剂量，需要联合脱敏策略。

4.GVHD 与复发的权衡

• ATG/ATLG 有效降低 Ⅲ‑Ⅳ 度 aGVHD 以及中重度 cGVHD；
• 高剂量会增加恶性病复发风险，尤其 MRD 阳性、高危遗传学白血病，因此高危疾病不要追求极高剂量去抑制 GVHD。

六、特殊临床场景

1. 既往接受过 ATG/ATLG 的患者（再次暴露）

• 再次使用会发生兔蛋白抗体，加速药物清除，疗效下降，严重输注反应风险升高；
• EBMT 建议：尽量避免再次使用兔 ATG/ATLG；如迫不得已使用，必须加强输注预处理，密切监测 TDM，评估疗效不足风险。

2. 儿童移植

儿童药物清除更快；相同体重剂量下药物暴露更低，需要关注，可参考儿科专门工作组建议。

3.DMR/MRD 阳性、高危恶性血液病

优先选择 ATG/ATLG剂量区间下限；不追求最大程度 T 细胞清除，保留部分 GVL 效应。

七、ATG/ATLG 联合其他体内去 T 方案

1. haplo 移植 PTCy+ATG/ATLG：叠加会显著加深免疫抑制；必须下调 ATG 总剂量；不推荐标准全剂量 ATG 联合 PTCy。
2. 不推荐 ATG + 阿仑单抗联合，免疫抑制过度，感染、复发风险显著升高。

八、移植后免疫重建评估

1. CD4⁺T 重建延迟是 ATG/ATLG 最主要长期效应；CD4⁺T 恢复缓慢者病毒、PTLD 风险高。
2. EBMT 建议移植后前 12 个月定期监测淋巴细胞亚群；CD4 持续低下需加强感染预防。

九、2025 EBMT 最佳实践核心更新要点

1. 明确区分 ATG‑T 与 ATLG，禁止简单按质量直接换算；提供两套产品独立剂量区间丁香园用药...。
2. 非亲缘移植强烈推荐 ATG/ATLG；同胞 PBSC 移植推荐用于降低 cGVHD；haplo‑PTCy 不统一强推荐，叠加时必须减量。
3. 强调风险分层给药：高危恶性血液病优先剂量下限，平衡 GVHD 与 GVL，规避复发。
4. 推广药代 / TDM 个体化理念，不再完全依赖体重固定剂量。
5. 再次暴露兔 ATG/ATLG 风险明确，尽量避免二次使用。
6. 明确不建议回输干细胞后给予 ATG/ATLG。
7. 重点警示：高剂量 ATG 显著升高 CMV、EBV 激活及 PTLD 风险，必须配套严密病毒监测。

口袋速记

1. ATG‑T 与 ATLG 不能简单等量换算，各有独立剂量。
2. 非亲缘 allo‑HCT 强烈推荐 ATG/ATLG；同胞 PBSC 移植可用来降 cGVHD；haplo‑PTCy 叠加需减量。
3. 给药时间预处理‑5d~‑1d，回输后不建议用 ATG。
4. 高危 / MRD 阳性血液病，选剂量区间下限，保护 GVL 效应。
5. 剂量越高，GVHD 越少，但 CMV、EBV、PTLD、复发风险上升。
6. 既往用过兔 ATG/ATLG 尽量不再重复使用。
7. 移植后监测 CMV、EBV 载量与 CD4⁺T 细胞重建。