血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）防治专家共识

发布：中国医药教育协会真菌病专委会、中华医学会细菌感染与耐药防治分会，2025，《中国输血杂志》。参考 ECIL、EORTC‑MSG 指南；适用：各类血液恶性肿瘤、自体 / 异基因造血干细胞移植（HSCT）患者；重点解决：风险分层、预防指征、PCR 定植 vs 感染鉴别、治疗、药物不耐受替代方案、激素使用、疗程、突破性 PJP 处置。 耶氏肺孢子菌为条件致病真菌；未行预防的高危人群病死率可达 50‑70%；临床表现：发热、干咳、进行性呼吸困难，低氧，肺部 CT 以双肺弥漫磨玻璃影为典型改变PMC。

一、风险分层：需要 PJP 预防的人群

✅ 必须一级预防（强推荐）

1. 异基因 HSCT：预处理开始即启动；至少持续至移植后 6 个月；只要仍在使用免疫抑制剂（CSA、FK506、MMF、激素等），需要继续预防；慢性 GVHD 全身免疫抑制治疗全程维持预防PMC。
2. 急性淋巴细胞白血病 ALL：整个抗肿瘤治疗周期（含巩固维持）全程预防。
3. CD52 单抗（阿仑单抗）治疗：用药全程 + 停药后至少 2 个月，直至 CD4⁺T 淋巴细胞＞200/μL。
4. 长期激素：泼尼松等效剂量≥20 mg/d，持续≥4 周。
5. BTK 抑制剂、PI3K 抑制剂治疗期间。

⚠️ 建议考虑预防（中等风险）

1. 自体 HSCT；
2. 高级别淋巴瘤、T 细胞淋巴瘤，强化免疫化疗；
3. CD20 单抗联合高强度化疗；
4. MDS、AML 接受 HMA、强化化疗；
5. CAR‑T 细胞治疗后，免疫抑制阶段；

低危：慢性稳定期、无高强度免疫抑制，不需要常规预防。

二、PJP 一级预防方案（首选与替代）

1. 首选：复方磺胺甲噁唑（TMP‑SMX）
   • 方案 1：TMP‑SMX 1 片（SMZ400mg+TMP80mg），每日口服 2 次，每周 3 天；
   • 方案 2：每日 1‑2 片口服；两种方案疗效相当，前者耐受性更好。
   • 注意：监测血常规、肾功能、高钾血症；过敏、严重骨髓抑制需要换药。
2. TMP‑SMX 不耐受 / 过敏替代方案（按优先顺序） 1）氨苯砜（dapsone）：需 G6PD 筛查； 2）阿托伐醌； 3）喷他脒雾化吸入；

❗ 伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑不能用于 PJP 预防，无保护作用。

预防停药原则：异基因移植，免疫抑制剂完全停用、CD4 恢复＞200/μL，方可停止 PJP 预防。

三、诊断：区分感染 vs 定植（临床核心难点）

1. 临床‑影像

• 症状：发热、干咳、活动后气短、低氧血症；可快速进展至 Ⅰ/Ⅱ 型呼吸衰竭。
• 胸部 CT：双肺弥漫磨玻璃密度影，可伴小叶间隔增厚；少数可局灶、结节。

2. 实验室

1. 血清 β‑D‑葡聚糖（BDG）：高度敏感，阴性基本排除 PJP；不能区分定植与感染。
2. LDH 升高，非特异性。
3. 病原学：
   • 痰诱导、支气管肺泡灌洗液 BALF；肺孢子菌 PCR 敏感性高，但可检出定植；
   • 共识明确：单纯 PCR 阳性，无临床症状、无典型 CT、BDG 正常，考虑定植，不启动治疗；
   • BALF 的 PCR 高载量、结合临床 + 影像 + BDG 升高，支持确诊 PJP。
4. 诊断分层：确诊、临床诊断、拟诊。

高危免疫抑制患者，不能仅凭 PCR 阳性就诊断 PJP，必须结合临床、影像、BDG 综合判断，避免过度治疗PMC。

四、PJP 治疗方案

一线治疗：TMP‑SMX（按 TMP 剂量）

• 重症（缺氧、呼吸衰竭）：静脉给药，TMP 15‑20 mg/(kg・d)，分 3‑4 次；病情好转后转为口服。
• 轻症：口服 TMP‑SMX。
• 总疗程：至少 21 天；重症、移植患者建议 21‑28 天，不能过早停药。

替代治疗（TMP‑SMX 过敏、严重不耐受）

1. 喷他脒静脉；注意肾损伤、低血糖、胰腺损伤；
2. 阿托伐醌；
3. 卡泊芬净联合方案：仅作为联合 / 挽救，不推荐单药治疗 PJP。

糖皮质激素使用（重症 PJP）

血液肿瘤 / HSCT 人群：PaO₂＜70 mmHg 或肺泡‑动脉氧分压差＞35mmHg，推荐早期使用糖皮质激素；泼尼松 40‑60 mg/d，疗程 7‑14 天，逐步减量；轻症不推荐激素。

支持治疗

氧疗，必要时呼吸支持；同时兼顾合并 CMV、细菌、其他真菌共感染。

五、突破性 PJP（预防过程中发生 PJP）处理要点

1. 确认预防药物依从性；
2. 尽量换用与预防不同机制药物；若原预防为喷他脒雾化，可选用 TMP‑SMX 治疗；
3. 治疗结束后，重新选择另一种机制药物继续二级预防，直至免疫抑制解除。

六、二级预防（PJP 治愈后）

PJP 治疗结束后，只要仍处于免疫抑制状态，必须持续二级预防，直至免疫功能恢复（异基因移植免疫抑制剂停用、CD4＞200/μL），防止复发。

七、特殊人群

1. 异基因 HSCT 合并 GVHD：只要使用免疫抑制剂，无论移植后多久，均不能中断 PJP 预防；迟发性 PJP 可发生移植后数年。
2. CAR‑T 治疗后：细胞因子风暴后、B 细胞重建前、淋巴细胞低下阶段维持预防。
3. G6PD 缺乏：避免氨苯砜；优先 TMP‑SMX 或阿托伐醌。
4. 肾功能不全：TMP‑SMX 需要剂量调整，监测肾功能、血钾。

八、共识核心更新要点

1. 明确PJP 预防适用人群清单；ALL 全程预防；异基因 HSCT 只要用免疫抑制剂就持续预防，不只固定 6 个月。
2. 重点解决 PCR 阳性的判读：PCR 阳性不等于 PJP 感染，警惕定植，结合 BDG、影像、临床综合判断。
3. 明确三唑类抗真菌药（伏立康唑 / 泊沙康唑）对 PJP 无预防作用，不能替代 TMP‑SMX。
4. 重症 PJP 激素使用指征、疗程规范化。
5. 突破性 PJP 处理流程，以及治愈后二级预防的持续时间。
6. 自体移植、CAR‑T、BTK/PI3K 抑制剂、阿仑单抗人群预防建议。

口袋速记

1. 异基因移植、ALL、阿仑单抗、长期大剂量激素：必须 PJP 预防，首选 TMP‑SMX；三唑类不能防 PJP。
2. 异基因移植：免疫抑制剂不停，预防不停，不是到 6 个月就停药。
3. BALF‑PCR 阳性≠PJP；需结合症状、CT 磨玻璃影、BDG 升高综合判断，区分定植与感染。
4. 治疗首选 TMP‑SMX，疗程≥21 天；低氧重症早期激素。
5. 发生过 PJP，免疫抑制未解除，坚持二级预防。
6. TMP‑SMX 不耐受替代：氨苯砜（筛查 G6PD）、阿托伐醌、喷他脒