NCCN 临床实践指南：多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）2026.V3

发布时间：2025‑09‑12；介于 V2 与 V4 之间的中间版本；核心更新聚焦复发‑难治治疗序列细化、MRD 检测时间点拓展、双抗感染防控、骨改良药物肾功能适配、孤立浆细胞瘤 / 冒烟型骨髓瘤管理、IMS‑IMWG 高危分层正式落地上海交通大...。Preferred（首选）、Other Recommended（其他推荐）、特定情况使用；1 类证据为最高等级。

一、基线评估、分期与风险分层

1. 基线必查项目 血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清游离轻链；骨髓活检 + 多色流式；FISH+NGS（del17p/TP53、t (4;14)、t (14;16)、t (14;20)、1q+、1p 缺失）；全身低剂量 CT 或全身 MRI；β₂‑MG、LDH、肾功能；推荐基线留存骨髓标本用于后续 NGS‑MRD 克隆型鉴定。
2. 风险分层：R‑ISS + IMS‑IMWG 基因组高危标准（V3 正式纳入）JNCCN

• 高危 MM（任意 1 条）：del (17p)/TP53 双等位基因异常；t (4;14)/t (14;16)/t (14;20) 合并 1q + 或 del1p32；双等位 del1p32，或单等位 del1p32 伴 1q+；β2‑MG≥5.5 mg/dL、肌酐正常。
• 不满足以上为标危。

3. MRD 检测（MYEL‑E 章节 V3 扩充）

• 首选灵敏度10⁻⁶；最低不低于 10⁻⁵；方法：多色流式、NGS；
• 检测时间点：诱导后、ASCT/CAR‑T 后约 100 天、各线治疗后、维持治疗期间每年复查 MRD；
• MRD 阴性提示预后好，但不能单独作为停药依据；髓外 / 不分泌型骨髓瘤，MRD 需要联合影像学。

4. 衰弱评估：IMWG 衰弱评分用于＞75 岁、合并症多患者，指导剂量减量。

二、新诊断多发性骨髓瘤 NDMM

1）适合自体移植 fit（计划 ASCT）

✅Preferred 首选（1 类）

1. Dara‑VRd（达雷妥尤 + 硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）
2. Isa‑VRd（伊沙妥昔单抗 + 硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）

流程：诱导 4‑6 周期→干细胞采集→大剂量美法仑 + ASCT→巩固→维持治疗

• 标危：来那度胺维持；
• 高危：优先 CD38 单抗联合来那度胺长期维持，直至进展；

原发浆细胞白血病、超高危优先临床试验；一线不常规使用 CAR‑T。

2）不适合移植（老年、衰弱）

✅Preferred 首选

1. Dara‑Rd（达雷妥尤 + 来那度胺 + 地塞米松）1 类（fit＜80 岁）
2. Isa‑Rd（伊沙妥昔单抗 + 来那度胺 + 地塞米松）

体弱患者采用 VRd‑lite、地塞米松减量；即便不移植，建议储备冻存干细胞以备后续挽救移植。

三、复发难治多发性骨髓瘤 RRMM（V3 重点更新）

分层：第一次复发、第二次复发、≥3 线 / 三重暴露（PI、IMiD、CD38 全部耐药）。

1. 第一次复发（来那度胺难治） Cilta‑cel（卡妥索单抗 CAR‑T）列为 Preferred 首选（1 类）；也可 CD38 单抗为基础联合 PI/IMiD；fit 且未移植者可挽救 ASCTJNCCN。
2. 第二次复发 Ide‑cel、Cilta‑cel；双特异性抗体；CD38 联合方案。
3. ≥3 线，三重暴露 RRMM ✅首选：BCMA‑CAR‑T；BCMA 双抗（特立妥单抗 Teclistamab、Elranatamab）；GPRC5D 双抗 Talquetamab；ADC 玛贝兰妥单抗 Belantamab mafodotinJNCCN。

抗原丢失原则：BCMA 靶点进展后优先 GPRC5D 靶点，不重复 BCMA 靶向治疗。 特立妥单抗 + 达雷妥尤联合方案写入 V3 复发推荐。

双特异性抗体 BsAb 管理要点（V3 细化感染防控）

1. 阶梯递增给药；停药＞7 天，必须重新阶梯给药。
2. 强制感染预防：PJP 预防、疱疹预防；低 IgG 考虑 IVIg 补充；定期监测 CMV、EBV。
3. CRS、ICANS 分级处置；不常规预防性托珠单抗。
4. 深度持续缓解后，专家可降频给药（Q2W→Q4W），严密 MRD 监测，进展恢复标准剂量。

四、支持治疗（V3 两大重点：感染防控、肾功能保护）上海交通大...

1. 骨病：唑来膦酸 / 地舒单抗；细化肾功能不全下骨改良药物剂量调整。
2. 血栓预防：IMiD 治疗分层，阿司匹林或低分子肝素。
3. 肾功能损伤：硼替佐米、CD38 单抗无需调量；来那度胺依据 eGFR 减量。
4. CAR‑T、双抗感染管理：PJP、疱疹预防；IVIg 用于持续低丙种球蛋白；监测病毒再激活。
5. 冒烟型骨髓瘤 SMM：密切观察；高危 SMM 推荐进入临床试验，不常规提前治疗。孤立浆细胞瘤局部放疗，密切随访。

五、2026 V3 版本关键更新（对比 V2、V4）

1. 正式纳入IMS‑IMWG 基因组高危分层标准，用于指导诱导及维持方案强度上海交通大...。
2. MRD 章节扩充：维持治疗期间每年 MRD 监测；CAR‑T 后 100 天左右 MRD 评估；基线留存骨髓做克隆型。
3. RRMM：细化双抗感染防控策略，明确 PJP、疱疹、IVIg、病毒监测。
4. 细化骨改良药物在肾功能受损患者的剂量选择。
5. 冒烟型骨髓瘤、孤立浆细胞瘤完整独立小节更新。
6. 特立妥单抗联合达雷妥尤方案纳入复发推荐。
7. V3 尚未纳入 efbemalenograstim；V4 小幅补充部分新药给药说明，主体框架不变。

V3 vs V4：V4 主要小修订给药注释，治疗框架、分层、免疫治疗序列基本延续 V3。

口袋速记

1. 适合移植 NDMM 首选CD38+VRd 四药联合 1 类证据；高危优先 CD38 单抗联合来那度胺长期维持。
2. MRD 优先10⁻⁶灵敏度；维持阶段每年检测，不能单独决定停药。
3. 来那度胺难治第一次复发：Cilta‑cel CAR‑T 为首选；三重暴露 RRMM：CAR‑T /BCMA 双抗 / GPRC5D 双抗同为首选。
4. BCMA 治疗失败优先 GPRC5D 靶点；双抗停药＞7 天必须重新阶梯给药，重视 PJP 及病毒感染预防。
5. IMS‑IMWG 高危：TP53/del17p、1q + 合并 1p 缺失等，强化全程治疗。
6. 不适合移植患者，条件允许尽量冻存干细胞备用。