2025 ASTCT 专家建议：移植和嵌合抗原受体 T 细胞治疗受者认知功能的评估

发布机构：美国移植与细胞治疗学会（ASTCT）生存、衰老与生物行为专题小组，2025 年发表于Transplantation and Cellular Therapy梅斯医学M...。 背景：高达 50% 的 HCT、CAR‑T 患者出现认知损害；分为急性期（移植相关脑病 TAME、ICANS）、远期持续性癌症相关认知障碍 CRCI；ICE 评分仅适合急性 ICANS，对轻度、慢性长期认知缺陷敏感度不足PubMed。指南建立 Tier1（常规筛查）‑Tier2（深度评估干预）分层模式，覆盖移植前、围治疗期、长期随访，成人、老年、儿科人群。

一、危险因素

• 治疗相关：异基因移植、钙调磷酸酶抑制剂、TA‑TMA、严重 CRS/ICANS、全身放疗；
• 患者因素：高龄、基线认知下降、抑郁焦虑、睡眠障碍、既往颅脑损伤；
• 混杂因素：感染、代谢紊乱、维生素缺乏、脑血管病、药物毒性（需鉴别排除器质性病因）。

重点：即使 ICANS 完全缓解，仍可遗留长期认知损害；ICE 评分正常不能排除亚临床认知功能受损。

二、评估工具区分（临床常规 vs 科研深度）

Tier1 临床快速筛查（非神经专科人员可执行，首选）

1. MoCA（蒙特利尔认知评估）：优先推荐，评估记忆、执行功能、注意力、视空间；适合基线与长期随访。
2. BOMC（Blessed 定向‑记忆‑集中测试）：适合高龄、教育水平低患者。
3. ICE 评分：仅用于 CAR‑T 输注后急性期 ICANS 床旁监测，不能用于远期慢性认知筛查。
4. 患者报告结局 PRO 问卷：结合主观认知主诉，客观量表 + 主观报告联合评估，不可只依靠客观测试。

MMSE 敏感度偏低，不作为首选筛查工具PMC。

Tier2 深度神经心理评估（Tier1 筛查异常时启动）

完整成套神经心理学测验，由神经心理师完成，精细评估处理速度、工作记忆、执行功能、记忆。

儿科专用工具

不使用成人 MoCA；采用适合发育年龄工具，CAPD 用于儿童谵妄 / 急性脑病筛查；结合发育史、学校表现综合判断PMC。

三、时间节点（完整时间轴）

1. 治疗前基线（强制 Tier1 筛查） 所有拟行 HCT、CAR‑T 患者，采集基线认知，用于后续对比；识别预先存在认知损害，指导照护、给药依从性、知情决策。
2. 围治疗期（住院阶段）

• CAR‑T 输注早期：ICE 每日监测 ICANS；
• 同时关注谵妄；出现意识波动、注意力下降，同步 Tier1 筛查；
• 鉴别：代谢异常、电解质、感染、药物、TA‑TMA、颅内病变；完善头颅影像、EEG、脑脊液等。

3. 治疗后随访时间点

• CAR‑T：输注后 3 个月、6 个月、12 个月；之后每年 1 次；
• 异基因造血干细胞移植：+100 天、6 月、12 月，之后每年；
• 出现新认知症状随时评估。

自体移植同样需要认知随访，并非仅异基因与 CAR‑T 需要。

四、Tier1 筛查阳性后 Tier2 完整处理流程

1. 排除可逆性病因（首要步骤） 代谢、维生素缺乏、甲状腺功能、睡眠障碍、抑郁焦虑、药物毒性（免疫抑制剂、阿片类等）；颅内病变、感染、脑血管损伤。
2. Tier2：转诊神经心理学评估；必要神经内科会诊（MRI、EEG 等）。
3. 临床照护调整：
   • 评估用药依从性；复杂给药方案简化；家属照护支持；
   • 肿瘤治疗决策中纳入认知功能；
4. 康复干预：认知康复、职业康复、睡眠干预、精神心理干预；目前缺少特效药，不推荐常规使用促智药物。

五、重要区分：ICE vs MoCA

表格

六、特殊人群要点

1. 老年人：MoCA 优先；充分考虑教育程度；区分衰老、治疗相关认知损害；衰弱与认知交互影响预后。
2. 儿科 / 青少年：按发育年龄选择量表；关注学习、学校功能；CAPD 用于急性阶段；基线需要结合发育基线。
3. 非母语、视听觉障碍：工具需要适配，避免假阳性结果。

七、2025 ASTCT 核心要点总结

1. HCT 与 CAR‑T 患者应进行治疗前基线认知筛查，随访持续多年，不仅仅监测急性期 ICANS。
2. ICE 评分仅用于 CAR‑T 输注急性期脑病；MoCA/BOMC 为长期随访首选筛查工具，结合患者主观报告。
3. Tier1 筛查异常，第一步排除代谢、药物、感染、器质性脑部病变等可逆因素，再行专科评估。
4. ICANS 恢复后仍可遗留慢性认知缺陷；ICE 正常不能排除亚临床认知损害。
5. 无特效药物；干预重点：认知康复、睡眠、心理、照护支持；多学科协作（血液科、神经心理、神经内科、精神科）。
6. 儿科不可直接套用成人 MoCA 量表，采用年龄适配工具。

口袋速记

1. 50% 移植 / CAR‑T 患者出现认知异常；分为急性期脑病与远期持续认知障碍 CRCI。
2. ICE 只做急性期 ICANS；MoCA/BOMC 用于基线与长期随访筛查，两者不可互相替代。
3. 筛查时点：治疗前基线；CAR‑T / 移植后 3、6、12 月，之后每年复查。
4. 筛查阳性：先排除代谢、药物、感染、脑器质性病变，再转诊神经心理评估。
5. ICANS 完全缓解，仍可能遗留长期认知功能下降。
6. 儿童禁用成人 MoCA，采用发育适配评估工具；无特效药，以康复照护干预为主。