NCCN 临床实践指南：多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma）2026.V4

发布时间：2025‑11‑26；核心变化：四药联合巩固一线地位；新增独立 MRD 检测原则章节；CAR‑T 前移至第一次复发；双抗治疗序列规范化；IMWG‑IMS 高危分层更新；衰弱评分体系强化；支持治疗细化双抗感染防控。 方案分为 3 类：Preferred（首选）、Other Recommended（其他推荐）、Useful in Certain Circumstances（特定情况使用）。证据等级：1 类为最高级别。

一、初始评估、分期与风险分层

1. 基线必做检查 血清蛋白电泳、免疫固定电泳、游离轻链；骨髓活检 + 流式；FISH（del17p/TP53、t (4;14)、t (14;16)、t (14;20)、1q+、1p 缺失）；全身低剂量 CT/MRI；β₂微球蛋白、LDH；肾功能；
2. 分期：R‑ISS；同时采用 IMWG‑IMS 基因组高危标准JNCCN

• 高危 MM（满足任意 1 条）：del (17p)/TP53 突变；t (4;14)/t (14;16)/t (14;20) 合并 1q + 或 del1p32；双等位 del1p32 或单等位 del1p32 伴 1q+；β2‑MG≥5.5 mg/dL 且肌酐正常。
• 无上述异常为标危。

3. 衰弱评估：推荐 IMWG 骨髓瘤衰弱评分，用于老年 /＞75 岁患者，指导剂量与方案选择JNCCN。
4. MRD 检测新增独立章节 MYEL‑E：推荐10⁻⁶灵敏度检测；MRD 阴性与 PFS、OS 显著相关；用于疗效评价、预后分层，不单独作为停药唯一依据；可采用二代测序、流式细胞术。

二、新诊断多发性骨髓瘤 NDMM

1）适合自体移植（fit，计划 ASCT）

四药（CD38 单抗 + VRd）升级为首选（1 类证据）JNCCN ✅ Preferred 首选

1. Dara‑VRd（达雷妥尤 + 硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）1 类
2. Isa‑VRd（伊沙妥昔单抗 + 硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）1 类

诱导 4‑6 周期；采集干细胞；大剂量美法仑 + ASCT；之后巩固治疗，再进入维持治疗。

• 标危：来那度胺维持；
• 高危：优先来那度胺 + 地塞米松，或伊沙妥昔单抗 / 达雷妥尤单抗联合来那度胺维持，建议无限期维持直至进展。

原发浆细胞白血病、超高危优先考虑临床试验（一线 CAR‑T），不常规临床使用 CAR‑T。

2）不适合移植（老年、衰弱、合并症多）

✅ Preferred 首选

1. Dara‑Rd（达雷妥尤 + 来那度胺 + 地塞米松）1 类（fit＜80 岁）
2. Isa‑Rd（伊沙妥昔单抗 + 来那度胺 + 地塞米松）

体弱 / 高龄：VRd‑lite 减量方案；地塞米松减量；根据衰弱状态个体化。 只要身体允许，强烈建议干细胞储备冻存，以备后续挽救移植使用dr2pp.oss....。

三、复发 / 难治多发性骨髓瘤 RRMM（核心更新）

分层：第一次复发、第二次复发、≥3 线 / 三重暴露（PI、IMiD、抗 CD38 全部暴露）。

1. 第一次复发

• Cilta‑cel（卡妥索单抗 CAR‑T）升级为首选之一（1 类），用于来那度胺难治的第一次复发；
• 也可选用 CD38 单抗为基础联合 PI/IMiD；既往未做 ASCT 且 fit，可考虑挽救自体移植。

2. 第二次复发

• Ide‑cel；Cilta‑cel；以双特异性抗体、CD38 单抗联合方案。

3. ≥3 线，三重暴露 RRMM ✅首选免疫治疗： 1）BCMA 双抗：特立妥单抗 Teclistamab、Elranatamab； 2）GPRC5D 双抗：塔奎妥单抗 Talquetamab； 3）BCMA‑CAR‑T； 4）ADC：玛贝兰妥单抗 Belantamab mafodotin。

抗原丢失处理：BCMA 靶向治疗后进展，优先 GPRC5D 靶向药物，避免再次 BCMA 靶向治疗。 特立妥单抗 + 达雷妥尤联合方案写入指南，用于 1‑3 线复发（MajesTEC‑3 证据）。

双抗（BsAb）管理要点（指南新增原则）

1. Step‑up 阶梯递增给药，降低 CRS；停药＞7d，必须重新阶梯给药。
2. 感染预防：推荐 PJP 预防、疱疹预防；静丙 IVIg 可考虑常规使用；监测 CMV、EBVJNCCN。
3. CRS、ICANS 规范化分级处置；不推荐常规预防性托珠单抗。
4. 深度持续缓解后，专家允许降频给药（Q2W→Q4W），需严密 MRD 监测，复发恢复标准剂量。

四、支持治疗原则

1. 骨病：唑来膦酸 / 地舒单抗；骨科评估；疼痛管理。
2. 血栓预防：IMiD 治疗，根据血栓风险分层，阿司匹林 / 低分子肝素。
3. 肾功能损伤：硼替佐米、达雷妥尤无需调量；来那度胺根据 eGFR 减量。
4. 双抗治疗感染防控：PJP、疱疹病毒预防；定期 IgG、CMV‑DNA 监测；IVIg 补充低丙种球蛋白血症JNCCN。
5. 浆细胞白血病、髓外病变：更高强度方案，优先临床试验。

五、2026 V4 关键更新要点

1. 设立独立 MRD 检测原则章节 MYEL‑E，推荐 10⁻⁶高灵敏度检测，明确临床定位，不能单独决定停药。
2. 适合移植 NDMM：CD38 单抗 + VRd 四药作为首选 1 类推荐，优于传统 VRd 三药方案JNCCN。
3. CAR‑T 前移：Cilta‑cel 用于第一次复发（来那度胺难治），1 类证据。
4. 双特异性抗体序列明确：三重暴露 RRMM，BCMA 双抗、GPRC5D 双抗、CAR‑T 同为首选；BCMA 治疗失败优先 GPRC5D 靶点。
5. 特立妥单抗联合达雷妥尤方案纳入复发阶段推荐。
6. IMWG‑IMS 基因组高危标准正式纳入指南，用于预后分层指导维持策略。
7. 强化 IMWG 衰弱评分，老年患者分层治疗；强调不移植患者也可冻存干细胞备用。
8. 细化双抗不良反应与感染预防策略：PJP、疱疹、IVIg 使用、阶梯给药原则。

口袋速记

1. 适合移植一线首选：CD38 单抗 + VRd 四药联合（1 类）；ASCT 后高危建议长期维持。
2. MRD 采用 10⁻⁶灵敏度检测，用于预后，不单独决定停药。
3. 第一次复发即可选用 Cilta‑cel CAR‑T；三重暴露 RRMM：BCMA‑CAR‑T / BCMA 双抗 / GPRC5D 双抗均为首选。
4. BCMA 靶点治疗后复发，优先 GPRC5D 靶点，不重复 BCMA。
5. 双抗必须阶梯递增给药；停药＞7 天重新阶梯；重视 PJP、病毒感染预防。
6. 高危 MM：del17p/TP53、1q + 合并 1p 缺失等，维持治疗建议更强方案，尽可能持续维持