2025 ACG《肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》解读

—— 风险预测体系及手术方式选择

发布：美国胃肠病学会 ACG，2025‑09，GRADE 证据分级；适用于肝硬化成人接受非肝移植外科手术；核心革新：不单独依靠 Child‑Pugh、MELD‑Na，推荐肝硬化专用手术风险模型 VOCAL‑Penn，把临床显著门脉高压 CSPH列为独立强预测因子，结合手术风险等级、微创 / 开放、急诊 / 择期综合决策，强调多学科共同决策（MDT）American C...。

一、围手术期风险评估三维框架（指南核心总原则）

手术风险由三大维度共同决定，不能仅看肝功能化验评分：

1. 肝脏相关因素：肝功能储备（CTP、MELD‑Na）、临床显著门脉高压 CSPH、既往失代偿史（腹水、肝性脑病、静脉曲张出血）、血小板、凝血、营养状态。
2. 肝外合并症：心、肺、肾、糖尿病、酒精滥用、衰弱、年龄。
3. 手术特异性因素：择期 / 急诊；手术创伤等级（低‑中‑高）；腹腔镜 / 开放；手术时长；术中预计失血；中心手术量与经验。

重要：CTP、MELD‑Na 仅反映基础肝病严重度，没有纳入手术类型，单独使用会高估或低估手术死亡风险。

1. 临床显著门脉高压 CSPH（最强独立预测术后不良结局）

CSPH 是术后失代偿、AKI、死亡的独立高危因素，不一定需要 HVPG 有创测量，可无创综合判定American C...：

1. HVPG≥10 mmHg（金标准）；
2. 肝弹性 LSM≥25 kPa；
3. LSM 20‑24.9 kPa + 血小板＜150×10⁹/L；
4. LSM 15‑19.9 kPa + 血小板＜110×10⁹/L；
5. 内镜见食管胃底静脉曲张；影像可见门体侧支、离肝血流。

存在 CSPH，即使 CTP‑A，术后风险仍显著升高。

二、风险预测评分体系对比

表格

评分模型	特点	ACG 指南定位Emory Scho...
Child‑Pugh（CTP）	包含腹水、肝性脑病主观指标；A/B/C 分级	基础筛查，不单独用于手术风险预测；CTP‑A（5‑6 分）无 CSPH 低危手术风险小；CTP‑C 择期手术原则上尽量避免
MELD‑Na	MELD 联合血钠；终末期肝病预后；不含手术变量	基础参考；不能独立预测手术结局
Mayo 手术风险评分	早期肝硬化手术专用，纳入手术等级	可用，但样本量有限
VOCAL‑Penn 评分（本指南重点推荐）	纳入：肝功能、门脉高压标志、合并症、手术类型；可输出90 天术后死亡率、术后失代偿概率；肝 / 非肝手术均适用	优先推荐的专用手术风险计算器；90 天预估死亡率＞15%，建议术前启动肝移植评估

临床路径：VOCAL‑Penn 为主，辅以 CTP/MELD‑Na，结合 CSPH 证据，结合临床判断共同决策，不唯机器分数论Medscape。

三、手术风险分层（按手术创伤分级）

1. 低风险手术：浅表、小切口、关节镜、浅表疝修补等。

CTP‑A、无 CSPH：耐受良好；即使 CTP‑B，多数可完成，优先微创。

2. 中风险手术：腹腔镜胆囊、腹壁疝、部分胃肠手术。

CTP‑A 可开展；CTP‑B 必须充分术前优化；CTP‑C 尽量避免择期。

3. 高风险手术：开腹大腹腔手术、心胸手术、大血管手术；术中大量失血风险。

CTP‑A 伴 CSPH、CTP‑B 风险显著升高；VOCAL‑Penn＞15% 死亡风险，优先考虑替代方案或移植评估；CTP‑C 择期一般不推荐。

4. 急诊手术：不受择期限制；急诊本身独立增加 2‑4 倍死亡风险；优先损伤控制策略，简化手术。

四、手术方式选择核心原则：微创优先、控制创伤、个体化替代方案

1. 腹腔镜 vs 开腹

1. CTP‑A、CTP‑B 代偿 / 轻中度失代偿：同等条件优先腹腔镜

• 优势：更少液体移位、更少腹腔创伤、更少刺激门脉循环，术后腹水、AKI、肝性脑病发生率低于开放手术Emory Scho...。
• 禁忌：严重粘连、巨大肿瘤、血流动力学不稳定急诊，转为开放。

2. CTP‑C（MELD‑Na 常＞15）：择期开腹 / 腹腔镜均尽量避免；优先介入、穿刺引流、内镜等非手术替代治疗。

代表性疾病的手术策略（指南示例）

1）症状性胆囊结石 / 急性胆囊炎

• CTP‑A/B：优先腹腔镜胆囊切除；
• CTP‑C：不建议外科切除；优先经皮胆囊造瘘 PC‑GBD 或内镜引流作为确定性或桥接治疗，不追求手术切除胆囊Emory Scho...。

2）腹壁疝（肝硬化合并腹水）

• 择期疝修补：必须先充分控制腹水；腹水未控制不做择期修补；优先腹腔镜；巨大反复复发疝权衡获益风险；CTP‑C 尽量保守。

3）减重手术

• 代偿期肝硬化 CTP‑A 可选择；优先腹腔镜袖状胃切除；不推荐旁路手术；移植候选者可评估移植同期或术前减重手术；CTP‑B/C 不推荐减重手术Emory Scho...。

2. 术前 TIPS 的定位（重要更新）

不推荐常规术前预防性 TIPS 降低手术风险；仅高度选择个案使用：CSPH 严重、高出血风险，拟行大腹腔高风险手术，移植候选，高中心技术条件下 MDT 评估后才考虑，不能作为通用手段Medscape。

3. 替代策略：当外科手术风险过高

• 介入引流、消融、内镜治疗、姑息保守；
• 预估 90 天死亡率＞15%，启动肝移植评估，择期手术推迟至移植术后；
• 急诊仍需抢救性损伤控制手术，简化术式，不以彻底根治为第一目标。

五、不同肝功能分层的总体决策简表

1. CTP‑A，MELD‑Na 6‑9，无 CSPH，无既往失代偿 低‑中风险手术：耐受良好；优先微创；常规术前优化。
2. CTP‑B，MELD‑Na 10‑14，伴 / 不伴 CSPH

• 低风险手术：可行；
• 中‑高风险手术：MDT 充分评估，VOCAL‑Penn 测算；严格术前优化（腹水控制、营养、纠正脑病、抗感染）；优先微创；充分告知术后失代偿风险。

3. CTP‑C，MELD‑Na≥15

• 择期外科手术一般不推荐；尽量采用介入 / 内镜替代；
• 急诊救命手术：损伤控制简化操作；同步移植评估。

六、指南 2025 版关键更新要点

1. 破除旧习惯：Child‑Pugh、MELD‑Na 不再单独作为手术决策唯一依据，强调 VOCAL‑Penn 专用手术风险工具的价值，同时评估 CSPH 门脉高压状态。
2. CSPH 是独立高危因子，即使 CTP‑A 也显著升高手术风险，必须纳入评估。
3. 手术方式：代偿期肝硬化同等条件优先腹腔镜；CTP‑C 择期尽量放弃外科切除，转向介入 / 内镜替代。
4. 术前 TIPS不做常规预防性手段，仅限高度筛选病例。
5. VOCAL‑Penn 评分提示90 天死亡风险＞15%，应启动肝移植评估。
6. 大量证据为回顾队列，RCT 稀缺，全部推荐均强调医患共同决策，权衡获益与术后失代偿（腹水、脑病、AKI、出血）风险。

七、证据局限性与本土化提示

1. VOCAL‑Penn 计算器基于北美队列，国内暂无大样本外部验证，仅作为参考工具，不能机械照搬阈值。
2. 国内乙型肝炎肝硬化占比高，欧美以酒精、NASH 为主；病因差异会影响围手术期结局。
3. CTP‑B 不是绝对手术禁忌，充分优化后部分患者可安全接受微创手术，必须 MDT 个体化权衡。