NCCN 临床实践指南：胃癌（Gastric Cancer, 2026.V4，2026‑09‑23 发布）要点解读NCCN ...

适用：胃及胃食管结合部（G/GEJ）腺癌；不包含胃鳞癌、胃淋巴瘤、胃肠间质瘤。核心变化来自Matterhorn、SPOTLIGHT、DG‑04等关键 Ⅲ 期临床，强化生物标志物全程必检、围手术期免疫联合、晚期分层靶向免疫。

一、初始评估、分期与生物标志物（重大更新）

1. 基线检查

• 胃镜 + 活检；胸‑腹‑盆增强 CT；诊断性腹腔镜 ± 腹腔冲洗细胞学用于 cT3‑4/N+，排除隐匿腹膜转移；PET‑CT 选择性使用，不做常规首选。
• 无论早期 / 晚期，均必须检测生物标志物（强推荐）JNCCN

  表格

  标志物	检测方法	判读要点
  HER2	IHC (0‑3+); IHC2 + 需 ISH 扩增确认	IHC3 + 阳性；IHC2 + 做 ISH；0/1 + 阴性
  MMR/MSI‑H	IHC‑MMR；PCR‑MSI；NGS	dMMR=MSI‑H；晚期优先检出
  PD‑L1	CPS 评分	免疫联合化疗分层依据
  CLDN18.2	IHC	≥75% 肿瘤细胞 2+/3 + 为阳性（佐妥昔单抗适用）VYLOY®

• 晚期 / 复发患者应考虑 NGS 检测，同时筛查 NTRK、RET、BRAF V600E 等泛瘤种靶点丹东市中心...。

重点：CLDN18.2 不再是晚期可选，列为全部胃癌的标准检测项目JNCCN。

二、可切除胃癌（cT2‑4a Nany M0）围手术期管理

适应证：cT2 及以上或任何淋巴结阳性可切除胃 / 胃食管结合部腺癌；cT1N0 低危可直接手术，无需围手术期治疗。

1. 优先方案：围手术期 FLOT（1 类）：术前 4 周期 + 术后 4 周期 FLOT（5‑FU / 亚叶酸 + 奥沙利铂 + 多西他赛），适合体能良好可耐受三药患者JNCCN。
2. 新增围手术期免疫联合（Matterhorn 研究，1 类优先）：度伐利尤单抗 + FLOT 术前，术后度伐利尤单抗单药维持，显著延长无事件生存 EFS，为新版最重要更新；适合体能合格可切除 G/GEJ 腺癌IMFINZI Fo...。
3. 不耐受多西他赛：可选用 EOX/CAPOX 等双药围手术期方案。
4. 术前放化疗（CROSS）降为备选：主要用于食管为主的胃食管结合部肿瘤，不再作为胃癌首选。
5. 手术标准：D2 根治切除；R0 切除为目标。
6. 术后残留（R1/R2）：术后放化疗 ± 系统治疗。

MSI‑H/dMMR 可切除：围手术期免疫 ± 化疗；部分病例可考虑新辅助单纯免疫。

三、局部晚期不可切除（cT4b/N+M0）转化治疗

1. 目标：转化争取 R0 手术；优先化疗 ± 免疫。
2. MSI‑H/dMMR：免疫单药 / 免疫联合化疗；获得影像学 CR，若不手术，总免疫疗程至少 1 年，严格密切随访。
3. MSS/pMMR：化疗 ±PD‑1/PD‑L1；定期重评估可切除性。
4. 无法转化：转为晚期姑息治疗；放疗用于出血、梗阻姑息减症。

四、晚期 / 转移性胃‑胃食管结合部腺癌（分层治疗核心）

一线治疗

1. HER2 阳性（IHC3 + 或 ISH 扩增）

• 首选：铂‑氟尿嘧啶化疗 + 曲妥珠单抗 + PD‑1 抑制剂（1 类）。

2. HER2 阴性，CLDN18.2 阳性（≥75% 细胞 2+/3+）

• 佐妥昔单抗 (zolbetuximab)+ 铂‑氟尿嘧啶化疗（1 类优先），SPOTLIGHT/GLOW 确立 OS 获益，不依赖 PD‑L1 状态VYLOY®。

3. HER2 阴性、CLDN18.2 阴性

• PD‑L1 CPS≥1：PD‑1 抑制剂联合铂‑氟尿嘧啶化疗（1 类）；
• CPS＜1：铂‑氟尿嘧啶化疗 ± 免疫；身体差选单药化疗。

4. MSI‑H/dMMR 任何分子亚型：免疫单药或免疫联合化疗，获益显著，优先免疫通路PMC。

二线及后线

1. HER2 阳性既往曲妥珠单抗暴露：德曲妥珠单抗 T‑DXd（1 类首选），基于 DG‑04 研究；其他备选：紫杉醇 / 伊立替康联合方案国家医疗保...。
2. HER2 阴性：紫杉醇 / 伊立替康单药或联合；瑞戈非尼、TAS‑102 作为后线选择。
3. CLDN18.2 阳性后线：可考虑佐妥昔单抗（仅限临床试验 / 特定场景）。
4. NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼泛瘤种靶向。

腹膜转移特殊处理

• 仅腹膜转移：全身系统治疗为主；腹腔化疗（IP）仍为研究性，不作为标准推荐；评估转化手术 / 减瘤 + HIPEC 仅限临床试验。
• 腹水对症：腹腔穿刺引流、姑息支持。

五、特殊临床场景

1. 局限腹膜细胞学阳性（CY1，其余 M0）：按高危局部晚期处理，围手术期全身治疗，单纯手术预后差。
2. 高龄 / 体弱：降低化疗强度，优先双药或单药，重视 PS、合并症，不以追求最大剂量为目标。
3. Lynch 综合征相关胃癌：MMR 检测，家系遗传咨询。
4. 姑息放疗：出血、疼痛、梗阻骨转移的减症。

六、支持治疗、随访

1. 营养评估；胃切除后关注 B12、铁吸收障碍，定期补充；幽门螺杆菌根除。
2. 随访：前 2 年每 3‑6 个月病史查体 + CT；2‑5 年 6‑12 个月；5 年以上年度随访；内镜随访。

七、2026 V4 关键更新对比旧版

1. 围手术期：度伐利尤单抗 + FLOT（Matterhorn）成为可切除 G/GEJ 腺癌 1 类优先方案，围手术期免疫正式写入标准路径IMFINZI Fo...。
2. CLDN18.2 提升为全部胃癌常规必检；HER2‑、CLDN18.2 + 晚期一线佐妥昔单抗 + 化疗 1 类优先推荐VYLOY®。
3. 晚期 HER2 阳性经曲妥珠单抗治疗后，德曲妥珠单抗 T‑DXd 列为首选后线（1 类）国家医疗保...。
4. 明确 MSI‑H/dMMR 在可切除、晚期各线的免疫优先地位；不手术者免疫总疗程≥1 年。
5. FLOT 巩固围手术期首选地位；CROSS 放化疗地位下调，主要用于食管为主的 GEJ。
6. NGS 推荐扩展到所有晚期胃癌，筛查泛瘤种靶点。

八、证据局限性与本土化提示

1. 该为美国 NCCN 指南，围手术期免疫、佐妥昔单抗国内药物可及性有限。
2. 围手术期免疫东亚人群亚组数据仍待积累；国内以胃原发癌居多，欧美胃食管结合部占比更高。
3. 部分推荐来自大型 Ⅲ 期，少数场景为 2A 类证据；腹膜转移腹腔化疗仍属于研究探索。