2025 CAG 临床实践指南：非静脉曲张性非消化性溃疡上消化道出血的内镜治疗

Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Endoscopic Management of Nonvariceal Nonpeptic‑Ulcer Upper Gastrointestinal Bleeding，2025‑08 发表于《Gastroenterology》。 这是首部专门针对非溃疡、非曲张上消化道出血的国际指南；采用 GRADE，共 19 条全部为条件性推荐，证据普遍低‑极低；覆盖四大病因：Mallory‑Weiss 撕裂（MWT）、Dieulafoy 病变、胃窦血管扩张 GAVE、上消化道恶性肿瘤出血；不包含消化性溃疡、食管胃底静脉曲张出血梅斯医学M...。

通用前置原则

1. 复苏、输血策略、风险分层（GBS）、内镜时机（24h 内）遵循既往 NVUGIB 通用框架；本指南聚焦病灶特异性内镜止血策略PMC。
2. 肾上腺素不建议单独作为最终止血手段；仅可作为辅助。
3. 止血手段分类：
   • 机械：TTS 夹、OTSC；
   • 热：APC、接触热凝；
   • 注射：肾上腺素、硬化剂；
   • 局部止血剂 THA（止血粉末 / 凝胶），本指南地位明显提升，尤其肿瘤出血。
4. 内镜失败后备选：经导管动脉栓塞 TAE、外科手术。
5. 不推荐常规 “二次探查内镜”；仅复发出血时再干预。

分疾病推荐要点

1. Mallory‑Weiss 撕裂（MWT，贲门黏膜撕裂）

1. 无活动性出血、仅陈旧血痂：无需内镜止血，药物保守即可。
2. 活动性喷射 / 渗血（Ia/Ib）：优先机械夹闭（TTSC）；也可热凝、局部止血剂。
3. 不优先单纯肾上腺素注射。
4. OTSC 用于难治、大撕裂。
5. PPI 抑酸作为基础药物治疗。

2. Dieulafoy 病变（恒径动脉）

1. 只要存在活动性出血 / 裸露血管（Ia/Ib/IIa），必须内镜止血。
2. 一线：金属夹（TTS 夹）为优选；优于热凝固。
3. 热凝、局部止血剂可备选；肾上腺素仅辅助，不可单用。
4. 巨大、反复出血：OTSC；内镜失败转向 TAE。
5. 病灶常位置隐匿，强调充分冲洗、仔细查找。

3. 胃窦血管扩张 GAVE（西瓜胃）

1. 弥漫型 GAVE 出血：APC 氩等离子凝固为一线内镜治疗；需多次序贯治疗。
2. 其他热消融、射频消融可作为备选。
3. 局部止血剂多用于急性发作期临时控制，不能作为根治手段。
4. 药物：沙利度胺可用于反复难治 GAVE（系统条件推荐）。
5. 不推荐夹闭、注射作为 GAVE 常规。

4. 上消化道恶性肿瘤出血（胃癌、食管癌等）【本指南重点】

证据等级普遍极低，全部条件性推荐。

1. 活动性肿瘤出血：建议内镜止血（任意传统手段或局部止血剂），优于不做内镜干预。
2. 局部止血剂 THA（止血粉 / 凝胶）条件性优先于传统热 / 夹闭 / 注射：肿瘤组织脆，夹子易脱落、热凝易穿孔；止血粉末对弥漫肿瘤渗血更友好。
3. 无法判定哪一种传统内镜手段（夹、热、注射）互相之间孰优孰劣。
4. 内镜止血主要目标为临时控制出血、改善症状，不是根治肿瘤。
5. 反复出血：优先考虑 TAE；放疗、系统抗肿瘤治疗作为长期控制手段。

止血失败与再出血流程

1. 首次内镜止血后再出血：可再次尝试内镜；优先 OTSC、局部止血剂。
2. 血流动力学不稳定、再次内镜仍失败：尽快介入栓塞 TAE；无介入条件紧急外科。
3. 本指南不建议预防性二次探查内镜（routine second‑look）。

药物与辅助治疗

1. PPI：所有出血患者使用，但针对本类非溃疡病灶，高质量证据有限，更多来自溃疡出血外推。
2. 抗栓药物：遵循通用 NVUGIB 抗栓管理；权衡血栓‑出血风险。

2025 CAG 指南关键特色与新观点

1. 首次把 4 类非溃疡非曲张病灶整合一套独立内镜推荐，弥补既往指南多聚焦消化性溃疡的空白梅斯医学M...。
2. 局部止血剂（THA / 止血粉末）地位显著提升，尤其恶性肿瘤出血。
3. Dieulafoy 明确金属夹优先；MWT 区分 “有无活动性出血”，避免对静止撕裂过度治疗。
4. GAVE：APC 一线，沙利度胺为难治备选。
5. 几乎全部条件性推荐，证据等级低；强调很多问题尚无高级别 RCT，需结合医生经验、设备可及性。
6. 明确内镜对肿瘤出血仅姑息止血，不能替代肿瘤病因治疗。

证据局限性

1. 缺少大样本 RCT，多数为队列、病例系列；肿瘤出血证据等级最低。
2. 部分设备（OTSC、止血粉末）受各中心设备可及性限制。
3. 推荐为成人，无儿童数据。
4. 为北美制定，国内落地要结合设备、医保情况。