《成人胃肠功能障碍患者医学营养治疗指南（2025 版）》要点解读

中华医学会肠外肠内营养学分会发布，聚焦成人胃肠功能障碍：定义为胃肠道消化吸收、水‑电解质处理、黏膜屏障、动力受损；表现胃潴留、呕吐、腹胀腹泻、肠内营养不耐受、肠梗阻等；引入AGI 急性胃肠损伤分级作为核心工具，遵循早期筛查‑评定‑分层治疗‑动态监测完整路径，强调优先肠内、个体化、多学科协作丹东市中心...。

一、指南核心亮点

1. 统一胃肠功能障碍定义：不只看动力，同时包含消化吸收、水盐处理、肠道屏障受损，覆盖急慢性胃肠问题上海市临床...。
2. 以 AGI 急性胃肠损伤分级作为分层依据，指导 EN 启动、制剂选择、喂养途径，可操作性强上海市临床...。
3. 严格标准化流程：营养筛查‑营养评定‑营养不良诊断‑营养干预‑动态监测闭环管理。
4. 优先肠内营养，合理补充肠外；明确补充性肠外营养（SPN）启动时机，不盲目 TPN。
5. 多学科模式：消化、重症、临床营养、药学协作；重视出院后家庭营养延续管理。

二、营养筛查、评估与诊断

1. 筛查：首选NRS‑2002；重症用mNUTRIC 评分；所有胃肠功能障碍患者就诊尽早筛查丹东市中心...。
2. 全面营养评定：膳食调查、人体测量、人体成分、实验室（血常规、白蛋白、前白蛋白、铁蛋白、炎症指标）、体能状态。
3. 营养不良诊断：推荐GLIM 标准进行分级；白蛋白不单独作为营养不良诊断指标，受炎症干扰大，前白蛋白更适合短期动态观察。

三、能量、蛋白质与微量营养素目标

1. 能量
   • 重症：25‑30 kcal/kg/d；间接测热法优先；无间接测热可用 Harris‑Benedict 公式，乘以应激系数 1.1‑1.5。
   • 老年：20‑25 kcal/kg/d；肥胖用理想体重计算，不按实际体重。
2. 蛋白质（重点）
   • AGI‑Ⅰ‑Ⅱ 级：1.2‑1.5 g/kg/d 优质蛋白；
   • AGI‑Ⅲ‑Ⅳ 级、高分解代谢：1.5‑2.0 g/kg/d。
3. 脂肪：消化吸收差的患者提高 MCT 占比 30‑50%；胆汁淤积优先乳化脂肪制剂。
4. 谷氨酰胺 Gln：PN 中添加 Gln 有利于维护肠屏障；合并 MODS 多器官功能障碍重症不推荐补充谷氨酰胺丁香园用药...。

四、基于 AGI 分级的肠内营养 EN 策略（核心）

AGI‑Ⅰ：轻度胃肠功能受损；AGI‑Ⅱ：中度；AGI‑Ⅲ：重度；AGI‑Ⅳ：肠衰竭，危及生命。

1. AGI‑Ⅰ 级：可直接达目标剂量，优先整蛋白配方；优先口服营养补充 ONS；能经口就不直接管饲。
2. AGI‑Ⅱ‑Ⅲ 级：从低起始剂量（20 ml/h）起步，循序渐进；优先短肽型制剂；胃不耐受者选择幽门后（鼻空肠）喂养；配合促动力药物，密切监测胃残余量、腹胀、腹泻。
3. AGI‑Ⅳ 级（肠衰竭）：暂停 EN，使用肠外营养 PN，等待胃肠功能恢复再尝试逐步过渡 EN上海市临床...。

EN 制剂选择

• AGI‑Ⅰ：整蛋白标准配方；
• AGI‑Ⅱ‑Ⅲ：短肽型；
• AGI‑Ⅳ：暂不用 EN；
• 不常规添加膳食纤维；腹泻患者谨慎使用高纤维配方。

喂养途径选择

1. 可经口：首选ONS 口服营养补充；经口 + ONS 达不到60% 目标能量持续 3‑5 天，启动管饲。
2. 胃排空延迟、反复胃潴留、高误吸风险：幽门后鼻空肠喂养。
3. 需要长期＞4 周管饲：评估 PEG/PEJ 造瘘。

五、肠外营养 PN、补充性 PN（SPN）指征

1. TPN 全肠外营养：AGI‑Ⅳ、完全无法使用消化道。
2. 补充性肠外营养 SPN：EN 已经实施，但EN 提供能量持续低于目标 60%，启动 SPN 补足缺口，避免长期能量‑蛋白不足，同时继续维持小剂量 EN 保护肠屏障丁香园用药...。
3. 不主张早期完全 TPN；只要肠道有功能，尽量保留部分肠内通路。

六、营养治疗五阶梯原则（和国内共识保持一致）

经口普通饮食 → 口服营养补充 ONS → 管饲肠内营养 EN → EN + 补充肠外 SPN → 全肠外 TPN。

向上阶梯：摄入不足；向下阶梯：胃肠功能改善，逐步脱离人工营养。

七、监测方案（动态调整）

1. 胃肠道耐受监测

胃残余量、腹胀、腹痛、腹泻（＞3 次 / 日视为不耐受）、呕吐、肠鸣音；出现不耐受先减慢 / 暂停 EN，查找诱因，不直接放弃肠内。

2. 营养‑实验室监测

体重、BMI、人体成分；血常规、电解质、肝肾功能、前白蛋白、铁蛋白；每周评估氮平衡。

3. 过渡期管理

胃肠好转后，由短肽→整蛋白；持续泵入改为间歇输注（16‑18 h/d），模拟生理进食节律，逐步向口服过渡。

4. 出院家庭营养

制定家庭喂养方案，明确输注速度梯度、并发症预警、定期随访。

八、特殊临床场景要点

1. 胃轻瘫：少量多餐、低脂低纤维细颗粒流质；胃不耐受优先空肠喂养；经口 / ONS 达不到 60% 能量及时升级管饲。
2. 腹泻型胃肠功能障碍：优先短肽、提高 MCT，谨慎膳食纤维，排查感染、药物、乳糖不耐受。
3. 老年胃肠功能障碍：能量适度下调，蛋白质不降低；更易发生喂养不耐受，启动剂量更低，增加监测频次。

九、指南更新要点对比旧版

1. 正式把AGI 急性胃肠损伤分级作为胃肠功能障碍分层工具，实现 “看胃肠状态选营养”，不再只看疾病名称。
2. 明确SPN 补充性肠外营养的启动阈值（EN＜60% 目标），纠正要么全 EN 要么全 TPN 的极端做法。
3. 界定谷氨酰胺适用边界：普通胃肠障碍可用；MODS 重症禁用。
4. 突出 ONS 地位：优先口服，管饲后置。
5. 强化出院延续、家庭营养管理，重视从医院到社区的衔接。

十、证据局限性

1. AGI 分级下的部分 EN 策略为国内专家共识，部分为 C 级证据；高质量 RCT 仍然有限。
2. 不同疾病（IBD、短肠、胃轻瘫）未做单独大样本亚组研究，很多为综合推理。
3. 间接测热法在很多基层医院无法普及，只能依靠公式估算