2026 ASGE 指南：肝硬化患者食管‑胃静脉曲张管理要点解读

发布机构：美国胃肠内镜学会（ASGE），2026‑09 发表于 Gastrointestinal Endoscopy梅斯医学。 本指南聚焦代偿 / 失代偿晚期慢性肝病（cACLD）、临床显著门脉高压 CSPH（HVPG≥10 mmHg），涵盖筛查、一级预防、急性出血急救、二级预防、胃静脉曲张、高危特殊场景，突出内镜为核心，强调药物‑内镜‑介入多路径分层决策梅斯医学。

一、筛查与风险分层

1. 代偿期肝硬化筛查胃镜 确诊 cACLD 建议行首次上消化道内镜筛查，评估有无静脉曲张、大小、红色征；

• 无静脉曲张：每 2‑3 年复查胃镜；
• 小静脉曲张无红色征：每 1‑2 年复查；
• 高危静脉曲张（中‑大曲张、红色征、Child‑Pugh B/C）启动一级预防PMC。

条件允许可肝弹性（FibroScan）辅助识别 CSPH；肝弹性不能完全替代胃镜筛查。

2. 高危静脉曲张定义 中‑大曲张静脉；小曲张伴红色征；任何曲张合并 Child‑Pugh B/C。

二、一级预防：预防首次出血

原则：NSBB（非选择性 β 受体阻滞剂）或 EVL（内镜套扎）二选一，不推荐两者联合用于一级预防。

1. NSBB（卡维地洛优先） 卡维地洛、普萘洛尔、纳多洛尔；卡维地洛降压降门脉压力效果更优，代偿期优先选用。 监测：静息心率、血压；出现顽固性低血压、肝肾综合征 AKI 需减量或暂停。 禁忌：哮喘、严重心动过缓、房室传导阻滞。
2. EVL 内镜套扎 NSBB 不耐受、禁忌者选用 EVL；每 2‑4 周重复，直至曲张静脉根除；根除后第 1 年内每 3‑6 个月随访胃镜。
3. 不推荐 单用硝酸酯、ACEI/ARB、螺内酯用于一级预防；TIPS、外科手术不做一级预防。

胃底静脉曲张（GOV‑2、IGV‑1）一级预防证据有限；NSBB 可考虑；不常规做预防性内镜治疗，仅高危个案评估组织胶 / EUS‑引导下治疗。

三、急性静脉曲张出血（AVB）全程处理（指南重点更新板块）

1. 院前‑急诊阶段

1）怀疑 AVB 立即启动血管活性药物（奥曲肽 / 生长抑素 / 特利加压素），不要等待内镜结果，持续 2‑5 天。 2）预防性抗生素（强推荐）：头孢曲松 1 g/24h，疗程 5‑7 天，降低再出血与死亡风险，尤其 Child‑Pugh B/C 患者。 3）液体复苏：限制性液体策略，避免过度补液；输血目标 Hb 维持 7‑8 g/dL。 4）内镜时机：发病 24 小时内紧急胃镜；血流动力学不稳定先复苏，再内镜。 5）选择性预防性气管插管：意识障碍、严重肝性脑病、大量呕血高误吸风险，操作前考虑气管插管保护气道；不全部 AVB 常规插管梅斯医学。

2. 内镜止血方案

1. 食管静脉曲张出血：EVL 套扎为首选；硬化剂已不作为一线。
2. 胃静脉曲张（Sarin 分型）

• GOV‑1（延伸至胃小弯）：按食管静脉曲张处理，EVL 套扎；
• GOV‑2、IGV‑1（胃底曲张）：氰基丙烯酸酯（组织胶）注射为首选；EUS 引导弹簧圈 / 栓塞为可选方案，取决于中心技术条件BMJ Open G...。

3. 止血失败 / 难治出血的挽救策略

• 药物 + 内镜仍持续出血：早期 TIPS（经颈静脉肝内门体分流）；
• 临时桥接：三腔二囊管、自膨式食管覆膜支架，仅作为过渡，尽快过渡到 TIPS；

高危预判：内镜时仍活动性出血、Child‑Pugh C（≤13 分）、HVPG＞20 mmHg，建议早期 / 预 emptive TIPS 评估。

四、二级预防：防止再出血（出血止血成功后）

1. 食管静脉曲张：NSBB + EVL 联合为标准方案

• EVL：每 2‑4 周重复直到根除；根除后定期胃镜随访；
• NSBB 长期维持；监测心率血压；

不推荐单用硝酸酯；NSBB 不耐受则单用 EVL。

2. 胃底静脉曲张（GOV‑2 / IGV‑1）

• 已出血胃底曲张：组织胶注射 / EUS‑介入根除；
• 反复再出血：TIPS；存在胃‑肾分流、肝性脑病高风险可评估 BRTO 球囊闭塞逆行栓塞。

3. 随访 曲张静脉根除后，第 1 年每 3‑6 个月胃镜；后续根据肝病稳定状态延长间隔。

五、Sarin 胃静脉曲张分型（指南采用）

• GOV‑1：食管曲张延伸至胃小弯；
• GOV‑2：食管曲张延伸至胃底；
• IGV‑1：孤立胃底静脉曲张；
• IGV‑2：胃其他部位孤立曲张（少见）PMC。

六、重要特殊问题

1. NSBB 安全警示 合并腹水患者，出现持续收缩压＜90 mmHg、MAP＜65 mmHg、HRS‑AKI，应减量 / 暂停；循环改善后再评估重启。
2. EUS‑引导治疗地位 胃底静脉曲张出血与二级预防，EUS 引导弹簧圈 + 胶注射作为可选方案；受限于技术可及性，不作为全球普适一线。
3. TIPS 指征 ①内镜 + 药物后仍反复再出血；②高危急性出血早期挽救；③同时合并难治腹水；

TIPS 不用于一级预防。

4. BRTO：主要用于 IGV‑1/GOV‑2，存在胃‑肾分流，反复出血、TIPS 后肝性脑病高风险者。

七、2026 版 ASGE 对比旧版核心更新点

1. 抗生素治疗地位进一步强化：所有疑似急性静脉曲张出血，入院尽早启动头孢曲松，不等待内镜确认出血来源梅斯医学。
2. 预防性气管插管个体化：仅高误吸（脑病、大量呕血）选用，摒弃全部出血常规插管。
3. 明确卡维地洛在代偿期一级预防优先地位，同时强调 NSBB 低血压‑AKI 风险管控。
4. 胃静脉曲张路径细化：GOV‑1 用套扎；GOV‑2/IGV‑1 组织胶 / EUS‑介入；TIPS/BRTO 分层选择。
5. 急性出血强调：血管活性药物在急诊阶段即启动，不等待内镜。
6. 再次确认：一级预防禁止 EVL 联合 NSBB；二级预防食管出血推荐 EVL+NSBB 联合。

证据局限性

1. 大量证据为观察性研究，胃底静脉曲张部分方案为低‑中等证据；EUS‑介入高度依赖中心技术。
2. TIPS、BRTO 对比 RCT 不多，多为队列研究。
3. 该为欧美指南，国内应用要结合药品可及性、内镜技术、肝硬化病因（乙肝为主）做本土化调整