NCCN 临床实践指南：食管和食管胃交界部癌（2026.V4）要点解读

发布：NCCN 2026‑09，同时覆盖食管鳞癌、食管 / 食管胃交界部腺癌（GEJ）；不包括胃原发腺癌、GIST、淋巴瘤；区分组织学亚型是核心原则。 核心证据：CROSS、ESOPEC、CHECKMATE‑577、Matterhorn、KEYNOTE‑585；强调生物标志物必检、腺癌 / 鳞癌路径分开、微创外科、围手术期免疫、晚期靶向免疫分层JNCCN。

一、初始评估、分期与生物标志物检测

基线检查

胃镜 + 活检；胸‑腹‑盆增强 CT；超声内镜 EUS 是 T/N 分期金标准； cT3‑4/N+：诊断性腹腔镜 ± 腹腔细胞学冲洗，排查隐匿腹膜转移； PET‑CT 用于怀疑远处转移，不作为常规初筛。

必检生物标志物（全部患者，强推荐）

表格

原发灶与转移灶分子可不一致，复发进展建议重复活检。

二、早期食管癌（Tis‑T1）

1. Tis、T1a 低危：内镜切除 ESD 优先；术后完整病理评估；高危（浸润深、脉管侵犯、低分化）追加外科手术。
2. T1b：标准食管切除术；体弱不耐受手术可谨慎选择内镜治疗（2B 类），需充分告知复发风险dr2pp.oss....。
3. 微创食管切除术（MIE）推荐级别提升，同等条件优先微创。

三、局部可切除肿瘤（cT2‑4a Nany M0）—— 腺癌 vs 鳞癌路径分开（本指南最大特点）

1）食管 / GEJ 腺癌（cT2‑4a，M0）

1. 体能良好可耐受三药：
   • 围手术期 FLOT（1 类首选）：术前 4 周期，术后 4 周期（5‑FU / 亚叶酸 + 奥沙利铂 + 多西他赛）；ESOPEC 证实 FLOT 优于 CROSS 放化疗的生存获益JNCCN。
   • 新增：度伐利尤单抗 + FLOT 围手术期（Matterhorn，1 类）：术前度伐利尤 + FLOT，术后度伐利尤单抗单药维持，用于 GEJ / 远端食管腺癌。
2. 不耐受多西他赛：术前 CROSS 新辅助放化疗（卡铂 + 紫杉醇 + 放疗 41.4Gy）+ 手术，作为备选。
3. 术后病理 R0、新辅助放化疗后残留肿瘤：纳武利尤单抗辅助治疗（CheckMate‑577，1 类）。

2）食管鳞癌（cT2‑4a M0）

1. 首选 CROSS 模式：新辅助同步放化疗（CRT）+ 手术切除（1 类）；围手术期 FLOT 不作为鳞癌首选。
2. 拒绝 / 不耐受手术：根治性同步放化疗（dCRT）作为根治手段，密切随访，复发后再挽救手术。
3. 新辅助放化疗术后 R0，仍有残留病灶：纳武利尤单抗辅助。

MSI‑H/dMMR 局部晚期：可考虑新辅助免疫单药（多斯塔利单抗），部分获得临床完全缓解，器官保留可评估临床试验dr2pp.oss....。

四、局部晚期不可切除 cT4b M0

1. 食管鳞癌：根治性同步放化疗为标准；后续密切随访。
2. 腺癌：化疗 ±PD‑1/PD‑L1 免疫，定期重评估转化可切除性；争取转化手术；无法转化按晚期姑息。

cT4b 侵犯大血管、气管优先系统治疗；椎体侵犯不再列为单纯不可手术理由，多学科个体化评估。

五、晚期 / 转移性（M1）系统治疗分层

一线治疗

1. HER2 阳性（腺癌为主）：铂‑氟尿嘧啶化疗 + 曲妥珠单抗 + PD‑1 抑制剂（1 类）。
2. HER2 阴性，CLDN18.2 阳性：佐妥昔单抗 + 铂‑氟尿嘧啶化疗（1 类），不依赖 PD‑L1。
3. HER2‑、CLDN18.2‑
   • 鳞癌：PD‑L1 CPS≥1：PD‑1 抑制剂联合铂‑氟尿嘧啶；CPS 低选择化疗 ± 免疫（CHECKMATE‑648）。
   • 腺癌：PD‑L1 CPS≥1，PD‑1 + 化疗；CPS＜1 化疗 ± 免疫。
4. MSI‑H/dMMR（任何组织学）：免疫单药或免疫联合化疗优先。

二线及后线

1. 既往曲妥珠单抗暴露的 HER2 阳性腺癌：德曲妥珠单抗 T‑DXd 升级为1 类首选dr2pp.oss....。
2. HER2 阴性（鳞癌 / 腺癌）：紫杉醇、伊立替康单药；TAS‑102；瑞戈非尼。
3. NTRK 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼 / 瑞波曲替尼。

六、特殊临床场景

1. 新辅助放化疗后临床完全缓解 cCR：标准仍然推荐手术；主动监测器官保留仅限临床试验，不作为常规。
2. CY1（仅细胞学阳性，其余 M0）：按局部高危疾病，围手术期综合治疗，不单纯手术。
3. 姑息放疗：出血、梗阻、骨转移止痛减症。
4. 痛苦 / 心理困扰评估正式纳入全程诊疗流程，心理支持为标准环节。

七、随访与支持治疗

1. 随访：术后前 2‑3 年每 3‑6 个月：病史、查体、胸‑腹‑盆 CT；后续逐步拉长间隔；定期胃镜。
2. 术后营养：关注体重、维生素 B12、铁缺乏；吞咽康复；胃代食管反流对症管理。

八、2026 V4 重要更新对比旧版

1. 腺癌与鳞癌路径进一步切割：FLOT± 度伐利尤单抗为可切除食管‑GEJ 腺癌首选；CROSS 放化疗保留给鳞癌及不耐受 FLOT 的腺癌JNCCN。
2. 围手术期免疫：Matterhorn 研究写入，度伐利尤 + FLOT 用于 GEJ / 远端食管腺癌。
3. 晚期 HER2 阳性后线：德曲妥珠单抗 T‑DXd 升为 1 类dr2pp.oss....。
4. CLDN18.2 纳入食管‑GEJ 腺癌常规检测；佐妥昔单抗一线推荐。
5. MSI‑H/dMMR 新辅助免疫（多斯塔利单抗）新增作为特定场景选择（2B）dr2pp.oss....。
6. T1b 分期细化，微创食管切除术地位提升；痛苦心理评估纳入标准流程。
7. CheckMate‑577 纳武利尤辅助维持原有 1 类地位，用于新辅助放化疗后残留。

证据局限性与本土化提示

1. 为美国 NCCN 指南；欧美腺癌占比高，国内食管癌以鳞癌为主，直接照搬围手术期 FLOT 需谨慎。
2. 围手术期免疫、佐妥昔单抗国内药物可及性有限。
3. 部分推荐为 2A/2B 证据；器官保留策略多来自临床试验，现实临床不常规采用