NCCN 临床实践指南：食管和食管胃交界部癌 2025‑V4 要点解读

NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version4.2025ASCO Publi...。 适用：食管鳞癌、食管腺癌、Siewert Ⅰ/Ⅱ 型食管胃交界（GEJ）癌；Siewert‑Ⅲ 按胃癌指南。 基线评估：胃镜 + 活检；EUS 超声内镜（T/N 分期首选）；胸腹盆增强 CT；PET‑CT 选择性；强制生物标志物：MSI‑H/dMMR、HER2、PD‑L1（CPS/TAP）；可选 CLDN18.2、NTRK、NGSdr2pp.oss....。

一、早期食管癌（T1a‑T1b N0）

1. T1a 低危：分化好、≤2 cm、无溃疡、无 LVI、切缘充分，可选择ESD/EMR 内镜切除。
2. ESD 术后高危病理（浸润深、低分化、脉管侵犯、切缘阳性）：追加外科根治切除，不建议单纯放化疗 / 观察。
3. T1b N0：首选外科食管切除术；不优先内镜。
4. 手术原则：二野 / 三野淋巴结清扫；微创（腹腔镜 / 机器人食管切除）为可选；R0 切除为目标。

二、局部进展期可切除食管癌 cT2‑4 Any N

1）食管 / GEJ 腺癌（重点更新）JNCCN

1. 围手术期 FLOT 化疗提升为 1 类优选方案（术前 3 周期 + 术后 3 周期）（ESOPEC 研究）；新辅助放化疗（CROSS 方案）仍为备选。
2. 新辅助放‑化疗后手术，术后病理存在残留（非 pCR）：术后辅助纳武利尤单抗（CheckMate‑577）。
3. MSI‑H/dMMR 腺癌：MDT 讨论，可考虑围手术 PD‑1 抑制剂 ± 化疗。

不推荐术后单纯辅助化疗作为 cT3‑4/N + 初始策略。

2）食管鳞状细胞癌

1. 首选：新辅助同步放化疗（紫杉醇 + 卡铂）+ 手术。
2. 术后存在肿瘤残留：辅助纳武利尤单抗。
3. 身体不耐受手术：根治性放化疗。

器官保留策略（根治放化疗后 cCR）

达到临床完全缓解 cCR，充分 MDT、严格知情同意，可选择非手术观察等待（NOM）；必须高频密切监测；一旦局部复发优先挽救手术ASCO Publi...。

无法保证密切随访者不建议器官保留。

三、不可切除局部晚期（cT4b，侵犯邻近器官）

1. 侵犯气管、大血管、心脏：可考虑单纯化疗，规避穿孔、大出血致命风险协和医学杂...。
2. 椎体侵犯不再优先单纯化疗，可行根治放化疗改善疼痛局部控制协和医学杂...。
3. 身体条件允许：根治性同步放化疗；争取转化可切除，MDT 评估手术。

四、转移性 / 晚期（Ⅳ 期）系统治疗分层

必检标志物：

MSI‑H/dMMR、HER2、PD‑L1（CPS/TAP），可选 CLDN18.2、NTRK 融合Medscape。

1. MSI‑H/dMMR：一线优先 PD‑1 单药。
2. HER2 阳性腺癌（IHC3+；IHC2 + 需 FISH 扩增）
   • PD‑L1 CPS≥1：铂类‑氟尿嘧啶 + 曲妥珠单抗 + 帕博利珠单抗（1 类）。
   • 二线：德曲妥珠单抗 T‑DXd 优先推荐。
3. 鳞癌（PD‑L1 CPS≥1）
   • 一线：铂‑氟尿嘧啶联合 PD‑1 抑制剂（帕博利珠 / 纳武利尤）Ⅰ 类；纳武利尤 + 伊匹木单抗双免疫也是一线选择（CheckMate‑648）JNCCN。
4. HER2 阴性腺癌
   • PD‑L1 CPS≥1：化疗联合 PD‑1 抑制剂；
   • CLDN18.2 阳性：化疗联合佐妥昔单抗；
   • NTRK 融合：恩曲替尼 / 拉罗曲替尼。
5. 后线：化疗、TKI、支持治疗。
6. 寡转移：高选择病例评估转移灶切除、SBRT 消融局部根治。

五、术后随访方案

Ⅰ 期（T1‑2 N0，R0 切除）

• 体格检查 + CEA：前 2 年每 6 个月；3‑5 年每年；
• CT：不常规，仅有症状；
• 胃镜：术后 1 年复查。

Ⅱ‑Ⅲ 期（R0 切除，含新辅助治疗）

1. 体格、CEA：前 2 年每 3‑6 个月；3‑5 年每 6 个月。
2. 胸腹盆增强 CT：每 6‑12 个月，共 5 年。
3. 胃镜：术后 1 年，高危病例缩短间隔。

ctDNA：暂不作为标准随访，仅探索性工具。

观察‑等待（NOM 器官保留）人群

随访强度显著高于手术人群：高频内镜、影像学密切监测局部复发。

六、2025‑V4 主要更新要点JNCCN

1. 食管 / GEJ 腺癌，围手术期 FLOT 升级为 Ⅰ 类首选，与胃癌统一，基于 ESOPECⅢ 期数据；CROSS 放化疗降为备选方案。
2. 明确 cT4b 处理分层：侵犯大血管 / 气管优先考虑单纯化疗；椎体侵犯回归根治放化疗路径。
3. 完善根治放化疗后 cCR 的观察‑等待（NOM）器官保留路径，强调 MDT 与严格随访。
4. 晚期 HER2 阳性二线确立德曲妥珠单抗 T‑DXd 优先地位；CLDN18.2、NTRK 纳入靶点。
5. 保留 CheckMate‑577 模式：新辅助放化疗术后残留者辅助纳武利尤单抗。
6. 明确 PD‑L1 检测要求，优先 CLIA 认证伴随诊断试剂盒，区分 CPS/TAP 两套评价体系协和医学杂...。

七、证据局限性

1. FLOT 围手术期证据以欧美人群为主；亚洲患者耐受性需要本土化权衡。
2. 观察‑等待器官保留证据非 Ⅰ 级，存在局部复发风险，对患者依从性要求高。
3. NCCN 为美国指南；国内实施必须 MDT，结合药物可及性、身体状态、医保