NCCN 临床实践指南：胃癌（Gastric Cancer 2025‑V3）要点解读

发布：NCCN 2025‑08‑22；覆盖胃腺癌、胃食管结合部 GEJ 腺癌；核心变化：PD‑L1 普遍检测、围手术期 FLOT + 度伐利尤单抗 Ⅰ 类推荐、晚期新增多款免疫 / ADC/CLDN18.2 方案、内镜治疗严格限定、遗传风险筛查更新、腹膜亚组策略细化。 初始评估必备：胃镜 + 活检；强制生物标志物：MSI‑H/dMMR‑MMR、HER2、PD‑L1（CPS）；建议 CLDN18.2；NTRK；NGS 可选；分期：增强胸腹盆 CT；EUS 为 T/N 分期首选；PET‑CT 选择性使用临床外科杂...。

一、早期胃癌（T1a‑T1b N0）

1. 内镜治疗（EMR/ESD）严格适应症：T1a 低危；分化好、≤2 cm、无溃疡、无 LVI、切缘充分。
2. ESD 术后高危病理（浸润深、低分化、LVI、脉管侵犯、切缘阳性）：必须追加外科 D2 根治手术，不单纯放化疗 / 观察。
3. T1b N0：优先 D2 胃切除 + D2 淋巴结清扫，不首选内镜。
4. 手术原则：
   • 可切除局部进展期胃癌标准：D2 淋巴结清扫；
   • 腹腔镜 / 机器人可用于适合病例；不推荐常规做缩小手术；
   • 近端胃、全胃、远端胃根据肿瘤位置选择。

二、局部进展期可切除胃癌 cT2‑4 Any N（Ⅱ‑Ⅲ 期）

围手术期治疗（核心更新）

1. PD‑L1 CPS≥1：FLOT + 度伐利尤单抗，Category‑1 优选方案（术前 + 术后）。
2. 无免疫条件：FLOT 围手术期化疗（术前 3 周期，术后 3 周期）为优选；也可用 CAPOX/SOX 围手术期。
3. MSI‑H/dMMR 可切除局部晚期：可考虑围手术期 PD‑1 抑制剂 ± 化疗，MDT 讨论。
4. 术前放化疗：不再作为常规首选；仅用于胃食管结合部、无法耐受 FLOT 的特殊人群。
5. 术后处理：R0 切除，完成全部围手术期治疗；术后残留（ypN+），按完整计划完成系统治疗。

不建议单纯术后辅助化疗作为 cT3‑4/N + 初始策略；优先围手术模式。

三、不可切除局部晚期胃癌

1. 身体允许：同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；或者化疗 ± 免疫；争取转化为可切除。
2. 转化成功，MDT 评估手术；无法转化，姑息系统治疗。

四、晚期 / 转移性胃癌（Ⅳ 期）生物标志物驱动分层

必检标志物：HER2、MSI‑H/dMMR、PD‑L1‑CPS、CLDN18.2；可选 NTRK 融合Medscape

1. MSI‑H/dMMR：一线优先 PD‑1 单药。
2. HER2 阳性（IHC3+；IHC2 + 需 FISH 扩增）
   • PD‑L1 CPS≥1：化疗 + 曲妥珠单抗 + 帕博利珠单抗；
   • 二线：德曲妥珠单抗 T‑DXd（Category‑1 优选），替代原雷莫芦单抗 + 紫杉醇；
3. HER2‑阴性
   • PD‑L1 CPS≥1：化疗 + PD‑1 抑制剂（纳武利尤 / 帕博利珠 / 替雷利珠）Ⅰ 类；
   • CLDN18.2 阳性：化疗 + 佐妥昔单抗 zolbetuximab；
   • NTRK 融合：恩曲替尼 / 拉罗曲替尼，2B 类一线选项。
4. 二线及后线：雷莫芦单抗 ± 紫杉醇；各类 ADC；TKI；支持治疗。
5. 腹膜转移高度选择患者，经验中心可评估CRS+HIPEC（肿瘤减灭术 + 腹腔热灌注化疗），仅高度筛选，非普遍推荐JNCCN。

五、遗传与高危筛查（2025‑V3 更新）

1. CDH1（遗传性弥漫型胃癌 HDGC）：放宽检测门槛，不局限旧 IGCLC 家族标准；致病性突变，强烈建议预防性全胃切除；无法手术者，每年高清胃镜密切监测JNCCN。
2. 林奇综合征（MSI‑H）：增加上消化道肿瘤监测。

六、术后随访方案

Ⅰ 期（T1‑2 N0 R0 切除）

• 体格检查 + CEA：前 2 年每 6 个月；3‑5 年每年。
• 胸腹盆 CT：不常规；有症状才做。
• 胃镜：术后 1 年复查。

Ⅱ‑Ⅲ 期 R0 切除

1. 体格检查、CEA：前 2 年每 3‑6 个月；3‑5 年每 6 个月。
2. 胸腹盆增强 CT：每 6‑12 个月，共 5 年。
3. 胃镜：术后 1 年；之后根据病理高危情况复查。

ctDNA：暂不作为标准随访工具，仅探索性。

七、2025‑V3 重点更新对比旧版

1. 全部新诊断适合系统治疗的胃癌，统一推荐 PD‑L1（CPS）检测，不再只用于晚期。
2. FLOT + 度伐利尤单抗成为 PD‑L1 CPS≥1 可切除胃癌围手术期 Ⅰ 类优选方案，围手术免疫正式写入标准。
3. 晚期 HER2 阳性二线确立德曲妥珠单抗 T‑DXd Category‑1 优选地位。
4. CLDN18.2 靶向、NTRK 融合靶向纳入晚期治疗。
5. 下调术前放化疗地位；FLOT 围手术期成为局部进展期主流。
6. CDH1 遗传性弥漫胃癌更新筛查标准。
7. 腹膜转移亚组增加 CRS‑HIPEC 高度选择性选项。

八、证据局限性

1. FLOT + 免疫围手术期证据主要来自欧美人群；亚洲患者耐受性、剂量需要本土化权衡。
2. HIPEC 仅高选择、高容量中心可用，不能广泛推广。
3. 免疫围手术期 PD‑L1 阴性不获益，不推荐使用免疫。
4. NCCN 为美国标准，国内执行必须 MDT，结合患者身体、医保、药物可及性