《腹腔镜经胆囊管胆道探查取石的专家共识（2025 版）》要点解读

发布：中国医疗保健国际交流促进会微创诊疗学分会；发表于《中国微创外科杂志》2025 年第 8 期。 术式缩写：LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile‑duct exploration），利用胆囊管天然通道完成胆总管探查取石，不切开胆总管，不常规放置 T 管，保护 Oddi 括约肌功能；核心：严格筛选病例、阶梯化策略、超细胆道镜、术中胆道显像、失败预案、并发症防控、ERAS 加速康复维普期刊。

一、术前评估

1. 影像学评估（必做）
   • 首选：超声 + MRCP；评估胆总管结石大小、数量、胆总管内径、胆囊管粗细、走行、汇合解剖变异；CT 作为补充。
   • 胆囊管内径建议≥3 mm，是 LTCBDE 重要解剖基础；胆总管内径≥4 mm 即可开展，支持非扩张型胆总管结石的处理丹东市中心...。
2. 全身评估：肝功能、凝血功能；急性胆管炎、胆源性胰腺炎优先控制感染、炎症后再择期手术。
3. 术前充分告知：LTCBDE 不是 100% 成功；存在中转策略：胆总管切开取石（LCBDE）、术中 ERCP、留置 T 管。

二、适应证与禁忌证丹东市中心...

适应证

1. 胆囊结石合并继发性胆总管结石，也可选择部分原发性肝外胆管结石；
2. 结石直径＜1.5 cm，数量不宜过多，预估可经胆囊管通道一次性取净；
3. 胆囊管条件允许（内径、汇合角度合适）；
4. 胆总管内径≥4 mm；
5. 胆道无严重狭窄、无恶性病变。

绝对禁忌证

1. 重症急性胆管炎伴感染性休克：先行 PTGD/PTBD 引流，炎症控制 6‑8 周后再择期手术；
2. 严重心肺功能不能耐受腹腔镜；
3. 严重凝血障碍：INR＞1.5，血小板＜50×10⁹/L；
4. 结石巨大、数量过多，预估无法经胆囊管取净；
5. Mirizzi 综合征 Ⅱ 型及以上；胆道恶性肿瘤。

相对禁忌证

1. 上腹部严重粘连；
2. 胆囊管‑肝总管并行过长、解剖扭曲；
3. 结石≥1.5 cm；
4. 胆囊管严重炎症、水肿、纤维化；
5. 术中见胆管积脓、胆管黏膜重度充血水肿。

可选技术：胆囊管汇入部微切开，用于胆囊管细、汇入部狭窄，扩大通道，仍不属于胆总管切开。

三、器械配置要点

1. 超细软性胆道镜（外径≤3 mm）为核心设备；配套取石网篮、球囊取石、球囊扩张导管、灌注冲洗系统。
2. 推荐术中胆道显像：术中胆道造影 IOC 或 ICG 荧光胆道成像，识别汇合解剖，排查残余结石、胆漏。
3. 不建议粗暴扩张胆囊管，避免胆囊管撕裂、胆管壁损伤。

四、标准化手术流程与阶梯策略

1. 先完成腹腔镜胆囊切除的前期解剖，充分暴露胆囊管‑胆总管汇合部；
2. 胆囊管开口处理：斜行剪开胆囊管，必要做胆囊管汇入部微切开；
3. 置入超细胆道镜，探查肝总管、胆总管、壶腹；网篮 / 球囊取石，生理盐水低压冲洗；
4. 取石完成后必须做术中胆道造影（IOC）确认无结石残留、无胆漏；
5. 胆囊管闭合：可结扎、夹闭或可吸收线缝合胆囊管残端；
6. 腹腔放置引流管；一般不放置 T 管。

阶梯决策树（共识重点）

优先尝试 LTCBDE；

• 取石失败 / 胆囊管条件差 → 中转腹腔镜胆总管切开探查 LCBDE；
• 或选择术中 ERCP；

不强行追求 LTCBDE，安全优先。

五、术后处理与 ERAS 加速康复

1. 腹腔引流管：观察引流液量、颜色、胆红素；引流液胆红素 / 血清胆红素＞5 提示胆漏高度可疑。
2. ERAS 方案：术后 6 小时可流质饮食；24 小时鼓励下床；多模式镇痛；无并发症 3‑5 天出院。
3. 不常规术后胆道造影；高度怀疑残留结石，术后选择 MRCP 或 ERCP 评估。

六、并发症识别与分级处理

1. 胆漏
   • A 级：少量漏，充分腹腔引流，保守治疗；
   • B 级：持续漏，内镜胆道支架；
   • C 级：大量漏、胆汁性腹膜炎，必要手术修补。
2. 胰腺炎：操作时避免暴力通过 Oddi 括约肌；减少壶腹刺激。
3. 结石残留：根据情况选择 ERCP 取石，尽量避免再次开腹。
4. 胆囊管撕裂、胆管损伤：及时中转，必要胆道修补。

七、随访

1. 出院 1‑3 个月门诊复查肝功能、腹部超声；
2. 高危病例复查 MRCP；警惕远期胆管狭窄。

八、2025 版共识关键更新点

1. 将超细胆道镜、胆囊管汇入部微切开正式纳入标准化技术体系；明确 LTCBDE 可用于胆总管不扩张（≥4 mm）的胆总管结石，突破旧观念必须胆管扩张才能做经胆囊管探查。
2. 建立清晰中转决策路径，强调不强行 LTCBDE。
3. 确立胆漏生化预警指标（引流液胆红素 / 血清胆红素＞5），便于早期识别。
4. 推广 ICG 荧光或 IOC 术中胆道显像；强调 Oddi 括约肌功能保护，减少不必要 EST。
5. 完整落地 ERAS 流程，减少 T 管依赖。

九、局限性

1. LTCBDE 对解剖条件、设备（超细胆道镜）、术者经验要求高，基层医院受设备限制难以普及。
2. 为 B 级证据为主，大样本 RCT 仍有限。
3. 胆囊管条件差、结石大而多，不要勉强实施。