NCCN 临床实践指南：直肠癌 2025‑V3 要点解读

NCCN Guidelines Rectal Cancer Version 3.2025；针对距肛缘≤12 cm 直肠腺癌，核心更新聚焦：全程新辅助治疗 TNT、dMMR/MSI‑H 局部晚期直肠癌免疫新辅助、观察等待（Watch‑and‑Wait，W&W）器官保留、早期直肠癌局部切除、生物标志物、围手术期、转移疾病、随访NCCN。 基线诊断必备：高分辨盆腔 MRI（金标准）、直肠腔内超声 ERUS、完整结肠镜、病理确认腺癌；强制 MSI‑H/dMMR‑MMR 检测；RAS、BRAF V600E；POLE/POLD1；HER2；DPYD 药物基因组学讨论JNCCN。

一、分期与初始评估

1. T1‑2 N0（Ⅰ 期）

• T1 低危 N0：满足：分化好‑中、无 LVI、浸润＜3 mm、切缘 > 3 mm、肠周＜30%。可选：ESD、经肛局部切除；也可直接 TME 根治术。
• T1 高危 N0 / T2N0：首选 TME 根治手术；不优先局部切除；部分保肛困难者可选择长程放化疗后再评估；达到 cCR 可讨论观察‑等待 W&W。

局部切除后病理高危（浸润深、低分化、LVI、切缘阳性）：强烈建议追加 TME 根治术，不建议单纯放化疗替代补救手术。

2. 局部晚期直肠癌 LARC：cT3‑4 任何 N /cT1‑2 N1‑N2（Ⅱ‑Ⅲ 期）

两个主流治疗路径： 1）长程放 CRT（氟尿嘧啶同步）→休息 8‑12 周→再评估→TME 手术（传统模式） 2）全程新辅助治疗 TNT（Total‑Neoadjuvant‑Therapy）（2025‑V3 进一步提升地位）

• 方案 A：长程同步放化疗 → 巩固化疗（CAPOX / FOLFOX）→再评估‑手术 / W&W
• 方案 B：诱导全身化疗 → 长程同步放化疗 →再评估‑手术 / W&W

TNT 目标：提高 pCR、提高器官保留机会、更早控制微转移；cCR 后充分多学科 MDT 可选择观察等待 W&W，必须严格告知局部再生长风险PMC。

3. dMMR/MSI‑H 局部晚期直肠癌（重要更新）

对于 dMMR/MSI‑H LARC，PD‑1 免疫单药新辅助作为可选方案；达到 cCR 后可进入 W&W 器官保留路径；但仍然要充分告知：数据仍在积累，必须 MDT 密切监测，并非标准金标准；未达到充分缓解仍要转为放化疗 + 手术。

4. 短程放疗 SCRT（5×5 Gy）

• SCRT + 巩固化疗，之后手术；也可用于候选 W&W 器官保留人群；适合 MRF 阴性、肿瘤相对较小病例；MRF 高危受侵不优先短程放疗。

二、观察‑等待 Watch‑and‑Wait（W&W，器官保留）

严格前提：新辅助治疗后达到临床完全缓解 cCR，MDT 充分讨论，患者充分知情同意。

• cCR 评估组合：DRE、高分辨盆腔 MRI（含 DWI）、内镜 + 活检、CEA；不能单靠一项。
• W&W 随访强度（显著高于手术切除人群）：
  • 前 2 年：每 3‑4 个月：DRE、直肠镜；每 6 个月盆腔高分辨 MRI；CEA；胸腹盆 CT。
  • 第 3‑5 年可逐步降低频率。
• 一旦出现局部再生长：优先挽救 TME 手术；多数仍可获得根治机会；远处转移按晚期疾病处理PMC。

禁忌：无法保证严格密切随访的患者，不建议 W&W。

三、手术原则

1. TME 全直肠系膜切除为标准根治术；远端切缘：低位肿瘤≥1 cm；较高位≥2 cm；环周切缘 CRM 是最重要预后指标。
2. 腹腔镜 / 机器人：均可；不推荐经肛门 TaTME 作为常规首选，仅选择性用于极低位困难病例。
3. 保护性回肠造口：低位 / 超低位前切除、ISR、新辅助放化疗后保肛，强烈考虑保护性造口；造口还纳前必须充分评估吻合口、肛门括约肌功能。
4. 早期局部切除：ESD / 经肛局部切除严格限定 T1 低危 N0；T2 不首选局部切除。

四、围手术期全身治疗

1. 传统模式（CRT‑手术）：手术前后合计总围手术期化疗总时长6 个月。
2. TNT 模式：全部化疗放在术前；术后如达到 yp‑CR /yp‑Ⅰ 期，可以考虑省略术后辅助化疗。
3. dMMR/MSI‑H：Ⅲ 期术后，可考虑免疫辅助；pMMR/MSS 仍以奥沙利铂联合氟尿嘧啶（CAPOX/FOLFOX）为主。
4. DPYD 基因：建议治疗前讨论 DPYD 检测，指导氟尿嘧啶毒性风险预判，但暂不强制剂量调整JNCCN。

五、转移性 / 晚期直肠癌（Ⅳ 期）

生物标志物必检：

RAS（KRAS/NRAS）、BRAF‑V600E、MSI‑H/dMMR、HER2 扩增、POLE/POLD1。

1. MSI‑H/dMMR 晚期：一线优先 PD‑1 免疫单药。
2. pMMR/MSS：
   • 左半 RAS 野生：优先抗 EGFR（西妥昔单抗）+ 化疗；
   • 右半 / RAS 突变：抗 VEGF（贝伐珠单抗）+ 化疗；
   • BRAF‑V600E：优先 BRAF 抑制剂 + 西妥昔单抗 + 化疗；
   • HER2 扩增：抗 HER2 方案。
3. 寡转移（肝 / 肺局限转移）：MDT 评估，可选择转移灶切除、消融、SBRT 等局部根治手段。

六、术后随访方案（NCCN‑2025‑V3）

Ⅰ 期（T1‑2 N0，根治术后）

• 体格检查 + CEA：前 2 年每 6 个月；3‑5 年每年。
• 胸腹盆 CT：不常规做。
• 结肠镜：术后 1 年；无高危腺瘤 3 年后复查，之后每 5 年。

Ⅱ‑Ⅲ 期（根治术后，含 TNT / 放化疗‑手术）

1. 体格检查 + CEA：前 2 年每 3‑6 个月；3‑5 年每 6 个月。
2. 胸‑腹‑盆腔增强 CT：每 6‑12 个月，共 5 年。
3. 结肠镜：术后 1 年；如无进展性腺瘤，3 年复查，之后每 5 年。
4. 接受 W&W 观察等待人群：随访强度明显高于手术人群（高频 DRE、直肠镜、盆腔 MRI）。

ctDNA：NCCN‑2025‑V3暂不推荐 ctDNA 作为常规标准随访手段，仅可作为探索性工具JNCCN。

七、2025‑V3 相比旧版主要更新点

1. 提升 TNT 全程新辅助治疗的推荐等级，明确两种 TNT 实施路径。
2. 细化 dMMR/MSI‑H 局部晚期直肠癌免疫新辅助 + 器官保留路径，强调仍需密切监测。
3. 规范 W&W 观察‑等待的全套评估与严格随访框架，强调知情同意与 MDT 前提。
4. 明确 ESD 用于早期 T1 低危直肠癌；严格限制 T2 局部切除指征。
5. 新增 DPYD 基因检测的临床讨论建议。
6. 对 TaTME 态度更保守，不作为常规，仅选择性应用。
7. ctDNA 仍处于探索，不作为标准随访。

八、局限性

1. W&W 器官保留、dMMR 免疫新辅助局部直肠癌证据仍非 Ⅰ 级；存在局部复发风险。
2. TaTME、机器人对比腹腔镜的头对头高级别证据仍有限。
3. 该指南是美国人群标准；国内应用需要结合我国 MDT、设备、患者依从性进行本土化取舍