《超级微创手术治疗消化道肿瘤的临床实践指南（2025 年，北京）》要点解读

发布：中华医学会消化内镜学分会 + 世界内镜组织超级微创委员会；发表《中华胃肠内镜电子杂志》，指南注册号 PREPARE‑2024CN1183。 核心理念：治愈疾病、恢复如初；在肿瘤学安全前提下，保留消化道器官及其生理功能，区别于传统外科 “器官切除 + 消化道重建” 模式。共 15 条推荐意见，覆盖食管、胃、结直肠、十二指肠乳头癌前病变与早期肿瘤，定义超级微创手术SMIS（Super‑Minimally‑Invasive‑Surgery）四大手术通道、十大核心准则、各部位适应症、治愈度分级、术后随访体系维普期刊。

一、SMIS 定义、十大核心准则、四大手术通道

1. SMIS 十大核心准则（必须全部满足）维普期刊

1. 保留器官整体解剖结构；
2. 病变整块完整切除；
3. 达到 R0 切除；
4. 遵循无瘤原则；
5. 无菌操作；
6. 保护器官关键功能结构（贲门、幽门、肛门括约肌等）；
7. 尽可能修复创面；
8. 尽可能不改变消化道原有解剖通路；
9. 尽可能不在体表做切口；
10. 完整记录手术过程与标本。

2. 四类手术通道

1. 经自然腔道通道：经口、经肛（最常用）；
2. 隧道通道：黏膜下隧道（ESTD 等）；
3. 穿刺通道：腔内穿刺；
4. 多腔隙通道：多间隙联合操作。

规范命名示例：食管下段鳞癌经口超级微创非全层切除术，明确入路 + 器官 + 病变 + 切除层次（非全层 / 全层 FTR）维普期刊。

切除层次区分

• 非全层切除 non‑FTR：黏膜 / 黏膜下层切除（传统 ESD 属于 SMIS 子集）；
• 全层切除 FTR：贯穿管壁全层，保留器官整体，不做器官离断切除。

二、各部位病变分层推荐

1）食管早期癌及癌前病变（鳞状上皮）

1. 低级别 / 高级别上皮内瘤变、分化好、无溃疡早期食管癌，首选SMIS 非全层切除PMC。
2. 病变环周累及≥1/2 食管周径：优先隧道通道 SMIS 非全层切除（ESTD），降低狭窄风险。
3. 术后创面≥75% 食管周径：建议糖皮质激素局部 / 全身，或支架置入，预防食管狭窄（强推荐）维普期刊。
4. 相对禁忌：浸润深、分化差、可疑淋巴结转移，不单纯 SMIS，需外科 / MDT 评估。

2）早期胃癌及癌前病变（T1a‑T1b）

1. T1a‑T1b 胃癌、高级别胃上皮内瘤变，优先 SMIS 非全层或全层切除；必须进行淋巴结转移风险分层评估，个体化选择术式PMC。
2. 淋巴结转移风险高：不直接 SMIS；MDT 评估，必要追加外科淋巴结清扫。
3. 建立SMIS‑Cure 治愈度三级评价体系（本指南重要创新）
   • SMIS‑Cure A：完全治愈，无需追加外科；
   • SMIS‑Cure B：存在高危病理因素，密切密切随访；
   • SMIS‑Cure C：肿瘤学不安全，建议追加外科手术 / 淋巴结清扫PMC。

提示：即使 SMIS 保留胃器官，只要病理达到 C 级，不能固守保器官，优先肿瘤安全。

3）结直肠早期肿瘤、癌前病变

1. T1a‑T1b 期结直肠癌、高级别腺瘤，首选 SMIS 非全层或全层切除。
2. 局部进展期直肠癌新辅助后达到临床完全缓解 cCR：可尝试 SMIS 全层切除，获取完整病理标本，评估病理缓解状态，作为器官保留策略手段（条件推荐）中华胃肠内...。
3. 肛门附近病变：优先保护肛门括约肌功能，严格评估浸润深度；浸润超过 T1、怀疑淋巴结转移，不适合单纯 SMIS。

4）十二指肠乳头癌前病变

1. 乳头高级别瘤变：优先经口 SMIS 乳头局部切除术。
2. 术后病理如证实浸润癌：根据浸润深度，评估是否追加胰十二指肠切除术；达不到根治条件则转为外科标准手术维普期刊。

三、术前评估与 MDT 要求

1. 高质量内镜（白光 + NBI）、EUS、增强 CT/MRI，评估浸润深度、淋巴结、远处转移。
2. 强调 MDT 模式：消化内镜、胃肠外科、病理科、影像科共同决策；权衡保器官获益 vs 淋巴结转移风险。
3. 禁忌症：明确淋巴结转移、远处转移；病变浸润深度过高，无法 R0 整块切除；患者无法耐受内镜操作。

四、术后并发症管理

1. 食管：重点防控术后狭窄；大创面早期干预（激素、扩张、支架）。
2. 胃、结直肠全层切除：关注穿孔、迟发出血、瘘；严格掌握全层切除指征。
3. 十二指肠乳头 SMIS：警惕胰腺炎、胆漏、出血。

五、随访策略

1. SMIS‑Cure A（治愈）：
   • 食管 / 胃：术后第 1、2 年每 6 个月内镜；3‑5 年每年一次内镜 + 影像学；
   • 结直肠：参照早期结直肠内镜切除随访方案。
2. SMIS‑Cure B（高危密切随访）：缩短内镜复查间隔，3‑6 个月复查。
3. SMIS‑Cure C：优先追加外科根治；拒绝手术者，极高密度密切随访。

六、指南关键创新点与与传统 ESD / 外科手术的区别

1. SMIS 是一套理念与操作体系，ESD 只是 SMIS 其中一种非全层术式；SMIS 新增器官保全、不做器官离断的硬性标准；可做全层 FTR 切除，但不把器官切掉。
2. 创新胃癌 SMIS‑Cure A/B/C 治愈度分级，解决保器官之后要不要追加外科的判断标准。
3. 将新辅助后 cCR 直肠癌器官保留策略纳入内镜超级微创体系。
4. 统一手术命名、四大通道、十大准则，国内首次建立 SMIS 规范化框架。

七、局限性

1. 多为单中心回顾证据，缺少大样本 RCT；T1b 胃癌、直肠癌 cCR 的 SMIS 证据等级为中等。
2. 高度依赖内镜设备与术者技术水平，不适合基层无条件推广。
3. 不能替代传统外科根治术；当淋巴结转移风险高时，肿瘤学安全优先于器官保留