2025 SAGES《术中胆总管显像应用指南》要点解读
全称：Guidelines for the Use of Intraoperative Imaging of the Common Bile Duct，发表于Surgical Endoscopy 2025。 背景：美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）新版，GRADE 证据分级；聚焦腹腔镜胆囊切除良性胆道疾病；核心对比：术中胆道造影 IOC、腹腔镜术中超声 LUS、ICG 荧光胆道显像 FI‑ICG；解决长期争议：常规 vs 选择性 IOCSAGES。 缩写：
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IOC：术中胆道造影（金标准，造影剂 + 透视）
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LUS：腹腔镜术中超声
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FI‑ICG：吲哚菁绿荧光胆道显像
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CVS：Critical‑View‑of‑Safety 安全关键视野
一、核心总推荐（成人腹腔镜胆囊切除，良性胆道疾病）
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推荐行术中胆道成像，不建议完全不做任何术中胆道成像（条件性推荐，低证据等级）SAGES。
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倾向常规 IOC，优于选择性 IOC（条件性推荐，低确定性证据）SAGES。
重要豁免：如果已经获得完美 CVS、肝功能完全正常、无其他高危因素，可以个体化选择不做 IOC，需结合外科医生经验、设备资源综合判断，并非强制每例必做The Americ...。
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IOC 对比 ICG 荧光显像：优先 IOC 优于单纯 FI‑ICG（条件性推荐）。理由：ICG 仅显示胆道轮廓，不能评估管腔内结石、狭窄，不能做治疗操作；ICG 结果不确定时仍需 IOC 补充SAGES。
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IOC 对比腹腔镜术中超声 LUS：IOC 与 LUS 二者均可选用，二选一（条件性推荐）；LUS 可作为 IOC 替代方案，但操作者依赖性强；发现异常仍可能需要 IOC 进一步确认SAGES。
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儿童腹腔镜胆囊切除：建议 IOC（条件性，证据级别非常低）SAGES。
常规 IOC 潜在获益
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识别解剖变异；术中发现隐匿胆总管结石；术中更早识别胆道损伤 BDI；减少术后 ERCP、术后影像学检查；降低残余结石风险SAGES。
弊端
手术时间小幅延长；需要 C 臂透视设备；辐射；存在假阳性，可带来不必要的胆总管探查 / ERCP；需要术者熟练判读影像SAGES。
二、不同临床场景的分层建议
1）急性胆囊炎 / 既往急性胆囊炎发作
放宽 IOC 指征，优先 IOC；炎症重、解剖扭曲，CVS 很难获得，胆道损伤风险升高；具备经验者 LUS 可替代 IOCSAGES。
2）术中解剖辨认不清、高度怀疑胆道损伤
强烈推荐术中胆道成像，首选 IOC（强推荐）；此时 IOC 既是诊断，也指导后续修复决策SAGES。
3）术前高度怀疑胆总管结石
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术中 IOC 是重要手段；发现结石可同期处理（胆总管探查），避免术后 ERCP。
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LUS 也可筛查结石；但结石阴性不能 100% 排除，仍要结合临床综合判断。
4）已经取得完美安全关键视野 CVS，化验全部正常，择期简单胆囊结石
本场景是不做 IOC 的主要适用场景；但必须理解：CVS 并不能 100% 杜绝胆道损伤，仍存在变异胆管风险，决策需要医患 / 术者共同权衡The Americ...。
三、三种成像方式对比（指南总结）
表格
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方式 |
优势 |
短板 |
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IOC 术中胆道造影 |
同时看胆道走行 + 管腔；可发现结石、狭窄、渗漏；可引导术中治疗；结果客观；参考金标准 |
需要透视、辐射；操作耗时；技术门槛；存在假阳性 |
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LUS 腹腔镜术中超声 |
无辐射；评估结石、胆管直径；可床旁快速完成 |
高度依赖操作者；对小结石敏感性有限；无法显示胆漏；不能治疗 |
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FI‑ICG 荧光显像 |
无辐射；快速识别胆道大体解剖；培训门槛相对低 |
看不到管腔内结石、狭窄；只能看轮廓；大量病例结果不确定，常需追加 IOC |
关键结论：ICG 不能替代 IOC 用于评估胆总管结石；ICG 更多用于帮助辨认 Calot 三角大体解剖The Americ...。
四、技术实施要点
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IOC 优先经胆囊管插管；造影剂避免高压注射，防止造影剂外渗掩盖损伤。
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必须动态透视，不建议只拍静态胶片。
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影像判读能力是外科医生核心技能；住院医师规范化培训中需要训练 IOC 操作与读片。
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发现明确胆总管充盈缺损（结石），术者应具备同期处理能力；如无能力，术后安排 ERCP。
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IOC 发现疑似异常但不能确诊，结合 LUS；仍存疑，按残留结石流程术后管理。
五、与旧版 SAGES、国内指南差异
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旧版 SAGES（2018）：IOC “可选择性使用”，没有推荐常规 IOC；2025 更新后立场发生明显转向，条件性支持常规 IOC，但保留明确例外，并非绝对强制每例必做。
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国内《胆囊良性疾病外科治疗专家共识》：坚持选择性 IOC 策略，推荐高危（黄疸、胰腺炎、肝功能异常、胆总管扩张、解剖困难）做 IOC；简单择期、完美 CVS 不强制 IOC，与 SAGES‑2025 的 “豁免场景” 一致。
提示：SAGES 的 “条件性常规 IOC” 建立在北美设备完备、培训体系的现实基础，国内临床实践不能直接照搬，要结合设备、术者技术条件。
六、指南局限性
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高质量 RCT 数量少，大部分证据来自观察性队列，整体证据等级偏低，很多结论为专家条件性推荐，不是确凿金标准结论SAGES。
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缺少不同技术之间头对头大型 RCT；LUS、ICG 高度依赖术者经验。
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没有充分回答：常规 IOC 能否真实、显著降低胆道损伤的总体发生率，争议仍然存在。
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不覆盖恶性胆道疾病。