2025 ESMO 泛亚洲版（PAGA）胰腺癌临床实践指南解读

文件全称：Pan‑Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow‑up of patients with pancreatic cancer，ESMO‑Open 2025‑10PMC。 背景：基于 2023 原版 ESMO 胰腺癌指南，由中、日、韩、新等 10 个亚洲肿瘤学会采用 Delphi 法改编，兼顾欧美证据与亚洲人群药物耐受性、药物可及性；重点增加S‑1（替吉奥）相关推荐；全程强调MDT 多学科讨论；适用：胰腺导管腺癌 PDAC，不包含神经内分泌肿瘤、囊性肿瘤。 分期标准：UICC/AJCC 第 8 版 TNM；可切除评估同时采用 NCCN 解剖标准 + IAP 生物学条件标准（肿瘤标志物、CA19‑9、全身状态）PMC。

一、诊断、分期与分子检测

1. 影像学诊断
   • 胰腺薄层增强 CT 为首选；MRI/MRCP 用于 CT 无法明确、肝微小转移；
   • EUS‑FNA：怀疑转移、拟新辅助 / 姑息系统治疗，优先活检获取病理；直接计划手术的可切除病灶，不强制术前穿刺；
   • PET‑CT：不用于常规初诊分期；用于怀疑远处转移、寡转移评估。
2. 肿瘤标志物
   • CA19‑9：用于基线、疗效监测、复发随访；胆道梗阻可假性升高；不能单独确诊；Lewis 抗原阴性可出现假阴性PMC。
3. 分子检测（泛亚洲版重点强化）
   • 条件允许所有晚期 / 复发患者行多基因 NGS 检测；必查：BRCA1/2、KRAS、MSI‑H/dMMR、NTRK 融合PMC。
   • 无法 NGS 时，至少检测 MSI‑H/dMMR、NTRK；BRCA 状态决定含铂方案与 PARP 抑制剂维持；
   • KRAS 野生型占比低，但仍建议检测，为未来靶向药物提供依据。
4. MDT 强制要求：所有胰腺癌患者，无论分期，建议高容量中心 MDT 讨论，确定整体策略PMC。

二、可切除胰腺癌

1. 手术原则
   • R0 切除是唯一潜在根治手段；标准淋巴结清扫；术中冰冻评估切缘；
   • 不推荐 “R1 作为预期目标”；胰瘘、胃排空障碍等围术期并发症重点防控。
2. 辅助化疗（泛亚洲关键更新）
   • ECOG 0‑1、术后恢复良好：首选 mFOLFIRINOX（I,A）或者 S‑1 单药（I,A，亚洲新增）丁香园用药...。
   • 替代方案：吉西他滨 + 卡培他滨（Gem‑Cap）；
   • 体能偏弱：吉西他滨单药；S‑1 单药同样适合耐受性一般亚洲患者；
   • 疗程：6 个月辅助化疗；术后 8 周内尽早启动。
3. 新辅助用于可切除：不做常规推荐；仅高危（CA19‑9 显著升高、大肿瘤、淋巴结可疑），MDT 评估后进入临床试验或新辅助。
4. 术后放化疗：不做常规辅助放化疗；仅 R1/R2 残留，个体化评估。

三、交界可切除胰腺癌 BR‑PDAC

1. 生物学特点：单纯直接手术 R1 切除率高，优先诱导（新辅助）系统治疗，而非直接手术丁香园用药...。
2. 诱导方案：
   • 体能好：mFOLFIRINOX 或 GN（吉西他滨 + 白蛋白结合型紫杉醇）；
   • 亚洲新增选项：S‑1 同步放化疗可选用；鼓励优先临床试验。
3. 诱导后每 2‑3 个月 MDT 重新评估可切除性：结合影像、CA19‑9 下降、一般状态；达到降期再行手术；
4. 术后继续完成总疗程 6 个月围手术期化疗。

四、局部晚期不可切除胰腺癌 LAPC

1. 无远处转移，血管侵犯不可切除；不直接放疗，优先全身转化化疗；最多 6 个月联合化疗；
2. 化疗方案：mFOLFIRINOX / GN；每 2‑3 个月 MDT 复评可切除；
3. 若肿瘤显著退缩、CA19‑9 明显下降，重新评估转化手术机会；无降期则转为姑息放化疗 / 最佳支持治疗；
4. 放疗角色：仅用于局部姑息止痛、胆道 / 消化道梗阻；不做根治性常规放疗。

五、转移性晚期胰腺癌（mPDAC）系统治疗

一线

• ECOG 0‑1：FOLFIRINOX/mFOLFIRINOX；或 NALIRIFOX；或 GN（吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇）；
• 亚洲耐受性考量：mFOLFIRINOX 较原版 FOLFIRINOX 更适合亚洲人群；
• ECOG 2：吉西他滨单药或吉西他滨 + 卡培他滨。

二线

1. 既往 FOLFIRINOX：吉西他滨为基础方案（GP/GN）；
2. 既往 GN：选用氟尿嘧啶类为基础（mFOLFOX6 / NAPOLI‑1 脂质体伊立替康 + 5‑FU/LV）。

生物标志物导向治疗

• BRCA1/2 突变：一线含铂；铂类有效后奥拉帕利维持治疗；
• MSI‑H/dMMR：PD‑1 免疫抑制剂；
• NTRK 融合：TRK 抑制剂；
• 其余靶点目前尚无常规可用靶向药，鼓励入组临床试验。

重要：最佳支持治疗 BSC 全程贯穿：疼痛控制、胰酶替代、营养干预、胆道引流、心理支持。

六、随访方案

1. 根治术后 2 年内：每 3 个月复查：体格检查、CA19‑9；胸腹盆增强 CT；
2. 第 3‑5 年：每 6 个月复查；5 年后每年随访；
3. 复发可疑优先影像，不要单纯依靠 CA19‑9；复发后再次 MDT 评估：寡转移可局部治疗；其余进入姑息系统治疗。

七、泛亚洲版与原版 ESMO（2023）核心差异

1. 新增 S‑1（替吉奥）高级别推荐：辅助、交界可切除放化疗，适配亚洲人群药物代谢特征；原版欧洲指南无 S‑1 正式推荐丁香园用药...。
2. 充分考虑亚洲各国药物、检测可及性，区分 “科学推荐” 和 “现实执行限制”，不强制照搬欧美高价新药。
3. 分子检测：明确当 NGS 不可获得时，可采用单靶点替代检测策略。
4. 更强调营养、胰酶替代、姑息支持治疗，亚洲晚期患者营养不良发生率更高。
5. 对 NALIRIFOX 等欧美新药标注部分亚洲国家尚未获批。

八、指南局限性

1. 高质量 RCT 仍以欧美为主；S‑1 证据主要来自日、韩、中国；
2. 局部晚期胰腺癌转化手术证据仍多为 Ⅱ 期与回顾性；
3. 部分靶向药物在亚洲多数国家可及性差；
4. 不覆盖囊性胰腺肿瘤、胰腺神经内分泌肿瘤。

九、与 CSCO 胰腺癌指南 2025 简要对照

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