2025 欧洲共识建议：直接胆管镜与胰管镜检查

文献：European Consensus Recommendations for Direct Cholangioscopy and Pancreatoscopy（UEG Journal，2025‑10），改良 Delphi 法，30 位欧洲胆胰内镜专家，42 条达成共识声明，采用 GRADE 分级；主体针对单操作者数字胆管镜 / 胰管镜（d‑SOC /d‑SOP，子镜系统），包含术前、技术操作、胆胰管结石、胆道狭窄、其他适应证五大模块。 备注：该共识与同期 ESGE 2025《胆管‑胰管镜培训与质量标准立场文件》配套使用。

一、术前考量（Pre‑procedural）

1. 抗生素：胆管镜 / 胰管镜常规预防性使用抗生素；尤其肝内胆管操作、部分胆道梗阻、经皮途径，强推荐。
2. 抗栓管理：遵循 ESGE 内镜抗栓共识；治疗性子镜操作归为高出血风险操作，权衡血栓‑出血风险。
3. 操作场所与资质
   • 肝外胆管结石、肝外狭窄：标准胆管镜，高容量 ERCP 中心可开展。
   • 肝内病变、肝内胆管结石、胰管镜、经皮胆管镜属于高级操作，必须在胆胰专科转诊中心实施，可快速获得 EUS、介入放射、肝胆外科 MDT 支持ESGE。
   • 术者能力标准：胆管镜独立完成成功率≥80%；建议年操作≥10 例维持能力。
4. 解剖评估：术前需完善 CT/MRCP/EUS，明确胆管 / 胰管解剖、狭窄、结石、扩张程度；胰管镜一般要求主胰管直径≥5 mm，管腔过细技术难度极高，不推荐。
5. 禁忌：未控制急性胆管炎、重症急性胰腺炎、严重凝血障碍；胰管镜主胰管＜5 mm 为相对禁忌。
6. 乳头处理：建议行充分乳头切开 / 乳头成形术，便于子镜进入同时保证冲洗液引流，降低胆管炎、胰腺炎风险（共识率 100%）Wiley Onli...。
7. 入路备选：经口 ERCP 入路失败、术后改道解剖，可考虑经皮经肝胆管镜 PTCS处理不明狭窄或肝内结石（低证据，96.7% 共识）Wiley Onli...。

二、通用技术要点

1. 优先使用数字单操作者子镜系统 d‑SOC/d‑SOP，优于传统母子镜。
2. 冲洗：使用无菌生理盐水；控制冲洗压力 / 流量，警惕胆管内高压致败血症。
3. 胆道狭窄直视评估：推荐采用Mendoza 胆道镜评分系统标准化记录；PSC 显性狭窄可用 Edmonton 标准辅助描述。
4. 活检：
   • 不明胆道狭窄：至少获取 3 份靶向活检标本；直视下恶性可疑而病理阴性，应再次取样评估（中等证据）。
   • 提示：胆管镜直视判断恶性灵敏度高，但活检组织学灵敏度仅约 70%，不能单凭病理阴性排除恶性。
5. 报告：必须记录：入路、镜下直视所见（Mendoza/Edmonton）、活检数量、碎石方式、并发症；建议建立导管内病变统一分类记录。

三、胆‑胰管结石（8 条共识声明）

胆管结石

1. 常规取石 / ESWL 失败的困难肝外胆管结石，胆管镜引导激光碎石为首选治疗；不等待多次无效 ERCP，早期应用减少反复操作（强，中等证据）PMC。
2. 肝内胆管结石：胆管镜可用于诊断 + 腔内碎石；属于高级操作，转诊中心；单次操作肝外结石结石清除率目标≥80%（意向治疗）ESGE。

胰管结石

1. 主胰管结石＞5 mm、疼痛明显，ESWL+ERCP 取石失败，可选择胰管镜引导腔内碎石。
2. 胰尾部远端结石技术难度大，不优先胰管镜。
3. 碎石探头距离镜端 2‑3 mm，避免损伤子镜；优先击碎最远端结石。

四、不明原因胆道狭窄（13 条共识，本共识重点）

不明胆道狭窄（indeterminate biliary strictures, IBS）：影像学、ERCP 刷检 / EUS 活检仍不能定性。

1. 有条件时，可在首次 ERCP 即行胆管镜直视 + 靶向活检，减少多次诊断流程（低‑中等证据）PMC。
2. 策略：直视形态学评估 + 靶向活检联合，不可单独依赖其一；即使镜下高度良性表现，仍应靶向活检取样PMC。
3. PSC 合并显性狭窄：胆管镜用于怀疑合并胆管癌的分层评估；不推荐 PSC 所有狭窄常规胆管镜。
4. 肝门部狭窄：胆管镜可用于观察肝内分支、靶向活检，但技术难度高，属于高级操作。
5. 经皮胆管镜：内镜入路失败后可作为备选获取组织、评估狭窄。

重要提醒：2024 ESGE 胆道狭窄指南仍强调 EUS‑TA+ERCP 采样为一线；本共识把胆管镜作为重要升级手段，而非完全替代 EUS / 刷检ESGE。

五、其他适应证（9 条共识）

1. MD‑IPMN（主胰管型导管内乳头状黏液肿瘤）
   • 影像 / EUS 未见局灶病变，但主胰管显著扩张＞10 mm，胰管镜可辅助评估导管内乳头状病灶，提高恶性病灶检出（弱推荐，低证据）PMC。
   • 不建议所有 MD‑IPMN 常规做胰管镜。
2. 支架移位、胆胰管异物：胆管镜下取出；可选择性辅助超选困难胆管分支。
3. 胆管镜不推荐用于胆管癌的腔内消融作为根治手段，仅可用于姑息研究场景。
4. 胰管镜不用于轻症慢性胰腺炎的常规评估；主要用于：不明主胰管狭窄、主胰管结石处理、高度怀疑 MD‑IPMN。

六、不良事件与质量指标（配套 ESGE 2025 质量标准）

主要并发症

胆管炎（最常见）、胰腺炎、出血、胆管穿孔；经皮途径还包括穿刺相关出血、胆汁性腹膜炎。

预防关键点：预防性抗生素、充分乳头引流、控制冲洗压力、避免高压灌注。

建议机构持续审计指标

1. 预防性抗生素使用率；
2. 肝外结石单次胆管镜碎石清除率≥80%（意向治疗）；
3. 活检获取合格组织率≥80%；
4. 严重不良事件发生率登记。

七、该共识关键更新与局限

1. 首次系统把经皮胆管镜（PTCS）、顺行胰管镜纳入正式推荐，用于内镜入路失败的复杂病例PMC。
2. 胰管镜定位：不做筛查，限定于高度选择 MD‑IPMN、难治主胰管结石。
3. 多数声明证据等级为低 / 极低，大量来自观察性队列，缺少大型 RCT，属于专家共识，非强证据指南。
4. 不覆盖儿童；主要基于西方胆胰疾病人群。
5. 明确区分 “标准胆管镜” 与 “高级胆管‑胰管镜”，强调复杂操作必须集中至高容量专科中心。

八、与国内临床实践简要对照

1. 国内肝内胆管结石负担重，PTCS 应用广泛；该欧洲共识对 PTCS 的定位与国内实践大体一致。
2. 国内 MD‑IPMN 胰管镜开展有限，同样强调严格选择病例，不常规使用。
3. 不明胆道狭窄：国内仍优先 MRCP、EUS‑FNA、ERCP 刷检；子镜作为二线升级手段，和欧洲共识路径一致。