NCCN 食管和食管胃结合部癌临床实践指南（2025‑V3）要点解读

发布时间：2025‑08‑01；包含食管鳞癌、食管腺癌、食管胃结合部癌（SiewertⅠ‑Ⅱ‑Ⅲ）；仅学习梳理，不构成临床诊疗建议；核心更新来自 ESOPEC 研究，围手术期 FLOT 方案地位上调；完善生物标志物检测、术后辅助免疫、晚期靶向免疫分层管理Krajowy Oś...。

一、初始评估与生物标志物检测（强推荐）

1. 基线检查：胃镜 + 活检；胸腹盆增强 CT；EUS 超声内镜分期；可疑气管受累加做支气管镜；PET‑CT不作为常规初始分期，仅用于怀疑远处转移、寡转移时选择性使用；营养评估贯穿全程，推荐空肠造口用于围手术期营养支持Krajowy Oś...。
2. 所有新确诊病例必须检测 MMR‑MSI；晚期 / 转移病例加测：PD‑L1、HER2、CLDN18.2；考虑 NGS 大 panel，覆盖 NTRK1/2/3 融合、BRAF‑V600E 等少见靶点Krajowy Oś...。
3. 分型区分：鳞癌、腺癌；Siewert 分型界定食管胃结合部肿瘤。
4. 早期浅表肿瘤（Tis、T1a）：可评估内镜切除 ER；T1bN0 高危，内镜切除后需追加外科食管切除。

二、可切除局部进展期（T1b‑T4a N0‑N+ M0）

1. 食管 / 食管胃结合部腺癌（2025‑V3 最重要更新：ESOPEC 研究）JNCCN

• 围手术期 FLOT 方案（5‑FU / 亚叶酸 + 奥沙利铂 + 多西他赛）升级为优选方案（1 类）：术前 4 周期，术后 4 周期；显著优于 CROSS 新辅助放化疗，总生存获益明确。
• 备选方案：CROSS 新辅助放化疗（卡铂 + 紫杉醇同步放疗）→手术；术后若病理残留（ypT + 或 N+），辅助纳武利尤单抗（CheckMate‑577）。

无论选择 FLOT 围手术化疗，还是 CROSS 新辅助放化疗，术后有肿瘤残留者，均推荐纳武利尤单抗辅助治疗。

2. 食管鳞癌可切除局部进展期

1. 优选模式：CROSS 新辅助同步放化疗 → 食管切除手术；术后残留肿瘤，辅助纳武利尤单抗。
2. 围手术期化疗不作为鳞癌优选；新辅助化疗‑免疫为 “特定情况下可选用”，证据等级 2B。
3. dMMR/MSI‑H 局部进展鳞癌：新辅助免疫治疗属于可选方案，尚不作为标准优选。

3. 不可切除局部晚期（T4b 或无法 R0 切除，无远处转移）

• 根治性同步放化疗为标准；鳞癌优先；腺癌也可采用；氟尿嘧啶类为基础同步放疗。
• 治疗结束后重新评估；达到临床完全缓解，可密切随访；未缓解转姑息系统治疗。

三、晚期 / 转移性食管及食管胃结合部癌系统治疗

腺癌（含食管胃结合部）

1. HER2 过表达阳性
   • 一线：化疗 + 曲妥珠单抗 + 帕博利珠单抗。
   • 后线：德曲妥珠单抗 T‑DXd（1 类）。
2. HER2 阴性
   • PD‑L1 CPS≥10：化疗联合 PD‑1 免疫；
   • CLDN18.2 阳性：Zolbetuximab 联合化疗；
   • dMMR/MSI‑H：PD‑1 单药优先；
   • NTRK1/2/3 融合：拉罗替尼 / 恩曲替尼 / 瑞普特罗，用于二线及以后；瑞普特罗用于 TRK 抑制剂进展后患者协和医学杂...。

食管鳞癌晚期

1. 一线：PD‑1 抑制剂联合含铂双药化疗（优选）；
2. dMMR/MSI‑H：PD‑1 单药；
3. NTRK 融合：靶向用于后线；
4. 不推荐 HER2 靶向常规用于鳞癌。

重要：NTRK 靶向药物 2025‑V3 移出一线 “优选”，改为二线及以后 “特定情况下选用”协和医学杂...。

四、内镜治疗原则

1. Tis、T1a（黏膜层，低危）：内镜切除 ER；术后随访。
2. T1b 浸润至黏膜下层：内镜切除后，如果存在高危因素（低分化、脉管侵犯、切缘阳性），推荐外科食管切除，不单纯内镜随访。
3. 晚期梗阻：支架置入、消融、姑息放疗改善吞咽；不推荐无指征姑息原发灶切除。

五、术后随访原则

1. 前 2 年：每 3‑6 个月体格检查 + CEA；胸腹盆增强 CT 每 6‑12 月；
2. 第 3‑5 年：每 6‑12 个月复查；
3. 食管内镜：术后 6‑12 个月复查；根据病理结果决定后续内镜频率；
4. ctDNA 不作为常规随访手段，仅限临床试验；PET‑CT 不用于常规复发筛查。

六、营养、支持治疗

• 全部患者均需营养评估；围手术期优先考虑空肠造瘘；
• 吞咽梗阻、出血、疼痛，优先姑息放疗、支架、对症支持。

七、指南明确不推荐

1. ❌可切除腺癌，优先选择 CROSS 而不告知 FLOT 围手术化疗这一优选方案。
2. ❌T1b 高危患者单纯内镜切除，不追加外科评估。
3. ❌PET‑CT 作为常规初始分期、常规复发随访筛查。
4. ❌NTRK 靶向药物常规用于晚期食管癌一线。
5. ❌术后无肿瘤残留（ypCR）继续使用纳武利尤单抗辅助。
6. ❌不做 MMR/MSI、HER2、PD‑L1、CLDN18.2 检测直接启动晚期系统治疗。

简明速记表

表格

引用来源：NCCN Guidelines Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version3.2025，August 1, 2025Krajowy Oś...