NCCN 临床实践指南：结肠癌 Colon Cancer 2025.V5（2025‑10‑30）要点解读

仅学习梳理，不构成临床诊疗建议；核心更新来自 ATOMIC 研究、PIK3CA 阿司匹林辅助、随访策略修订；全程强调所有 Ⅱ‑Ⅲ 期必须做肿瘤分子检测（MMR/MSI、RAS、BRAF‑V600E、PIK3CA）JNCCN。

一、初始评估与分子检测（强推荐）

1. 基线：结肠镜 + 活检；胸腹盆增强 CT；CEA；完整手术需检出≥12 枚淋巴结。
2. 全部 Ⅱ、Ⅲ 期肿瘤强制分子检测：MMR/MSI，KRAS/NRAS，BRAF‑V600E，PIK3CA；Ⅳ 期增加 HER2、NTRK 等。
3. ctDNA：不推荐常规用于术后随访监测，仅限临床试验；仅作为预后标志物，不能单独用来降阶治疗。
4. FDG‑PET‑CT：不用于常规初始分期；仅在怀疑寡转移、消融后再评估可选择性使用。

二、分分期治疗

Ⅰ 期结肠癌（T1‑2N0M0）

1. T1：内镜切除后高危（低分化、脉管侵犯、切缘近 / 阳性）→追加外科肠段切除；低危完整切除可观察。
2. T2N0：标准结肠切除；不需要辅助化疗。
3. 术后随访：术后 1 年复查结肠镜。

Ⅱ 期结肠癌（T3‑4a/b N0 M0）

1. dMMR/MSI‑H：
   • ⅡA/ⅡB：观察，不辅助化疗；即使存在组织学高危因素也不常规化疗PMC。
   • ⅡC（T4bN0）：可观察或考虑辅助化疗。
2. pMMR/MSS：
   • 低危：观察。
   • 高危（T4、淋巴结检出＜12 枚、脉管侵犯、神经侵犯、梗阻穿孔、低分化、切缘风险）：FOLFOX/CAPEOX 辅助化疗。
3. 2025 V5 新增：Ⅱ 期伴PIK3CA 突变，阿司匹林 100‑162 mg qd，连续服用 3 年（2A 类）。

Ⅲ 期结肠癌（任何 T，N1‑2 M0）

1. pMMR/MSS：FOLFOX 或 CAPEOX 辅助；低危 Ⅲ 期可考虑 3 个月 CAPEOX（IDEA 分层），高危 6 个月。
2. dMMR/MSI‑H Ⅲ 期：ATOMIC 研究纳入，FOLFOX + 阿替利珠单抗辅助免疫化疗为新增方案（1 类）；也可选择单纯 FOLFOX 化疗BMJ Oncolo...。
3. 2025 V5 新增：所有 Ⅲ 期 PIK3CA 突变，阿司匹林 100‑162 mg qd 连续 3 年。
4. 生活方式：结构化规律运动写入辅助治疗原则，改善无病生存与总生存JNCCN。

Ⅳ 期转移性结肠癌

1. 可切除肝 / 肺寡转移：原发灶 + 转移灶同期或分期手术；围手术期 FOLFOX/CAPEOX。
2. 潜在可转化：系统治疗 2‑3 个月后再评估手术机会。
3. 不可切除全身一线分层：
   • dMMR/MSI‑H：PD‑1 单药免疫优先。
   • pMMR/MSS：化疗 ± 靶向；左半 RAS 野生优先抗 EGFR；右半或 RAS 突变优先抗 VEGF。
   • BRAF‑V600E：BRAF 抑制剂 + 西妥昔单抗 ± 化疗。
   • HER2 扩增：抗 HER2 方案（2B）。
4. 局部治疗：消融、SBRT 用于寡转移；原发梗阻优先支架 / 造口，不盲目姑息切除原发灶。

三、新辅助免疫（局部进展 dMMR）

结肠癌（非直肠癌）cT4b，局部不可切除 dMMR/MSI‑H：新辅助 PD‑1 免疫治疗；充分应答后再评估手术；不常规推荐 “等待观察”（等待观察主要用于 dMMR 直肠癌）。

四、术后随访策略（2025.V5 重要修订）

1. CEA：1‑2 年每 3‑6 个月；3‑5 年每 6 个月。
2. 胸腹盆增强 CT：Ⅰ 期可不常规 CT；Ⅱ‑Ⅲ 期：前 3 年每 6‑12 个月，第 4‑5 年每年。
3. 结肠镜
   • 术前完成完整结肠镜：术后1 年复查肠镜。
   • 术前因梗阻未能完成完整结肠镜：术后 3‑6 个月尽早完成结肠镜。
4. ctDNA 不做常规随访手段；PET‑CT 不作为复发筛查。

五、手术原则

1. 根治性结肠切除，足够肠段、区域淋巴结清扫，≥12 枚淋巴结送检。
2. T1 内镜切除：仅低危才随访；高危追加外科切除。
3. 梗阻性结肠癌：优先解除梗阻；条件允许 Ⅰ 期切除；无法耐受可支架 / 造口分期。

六、重要警示（指南明确不推荐）

1. ❌Ⅱ 期 dMMR/MSI‑H，仅因组织学高危因素就常规给予辅助化疗。
2. ❌ctDNA 检测常规用于术后随访、用来指导降阶治疗（仅限临床试验）。
3. ❌PET‑CT 用于常规初始分期和常规复发筛查。
4. ❌Ⅱ‑Ⅲ 期不做 MMR/MSI、RAS、BRAF、PIK3CA 分子检测。
5. ❌PIK3CA 野生型使用阿司匹林作为辅助抗肿瘤。

简明速记表

表格

引用来源：NCCN Guidelines Colon Cancer Version 5.2025, October 30 2025