《2025 年亚太肝病学会指南：急性静脉曲张出血的管理》摘译

发布：APASL，2025‑08‑31，Hepatology International；摘译来源《临床肝胆病杂志》2025。 适用：肝硬化、非肝硬化门脉高压 NCPH的急性静脉曲张出血（AVB）；AVB 6 周死亡率 10%‑20%；仅学习梳理，不构成临床诊疗建议。

一、核心定义（本指南重要更新）临床肝胆病...

1. AVB 发作：已知 / 可疑门脉高压，就诊前 24h 呕血，或持续黑便（末次黑便 24h 内）。T₀为出血起始时间；T₀后 48h 内再出血属于同一次出血发作。
2. 出血控制：治疗后 24h 出血停止、血流动力学稳定；内镜下活动性出血操作结束即止血。
3. 治疗失败：48h 内充分药物 + 内镜下仍呕血；不输血 Hb 下降≥2g/dL；死亡。
4. 再出血分层
   • 极早期再出血：T₀后 48‑120h
   • 早期再出血：6‑42 天
   • 晚期再出血：＞42 天
5. 推荐使用APASL‑AVB 严重程度评分进行出血严重度分层；胃静脉曲张统一采用Sarin 分型。

二、诊断与评估

1. 胃镜是诊断金标准；食管、胃静脉曲张出血给出明确内镜诊断标准；胃静脉曲张必须 Sarin 分型记录临床肝胆病...。
2. 评估维度：生命体征、Hb/Hct、输血需求、ABRI 调整输血指数；同时评估再出血、死亡高危因素。
3. 高度怀疑 AVB 线索：肝病史、门脉高压体征（黄疸、腹水、脾大、腹壁侧支）；影像提示脾大、门体侧支开放；化验血小板降低、INR 升高。

三、复苏、早期药物与监护

1. 气道与容量复苏

1. 气道保护：大量呕血、意识改变、胃静脉曲张、低氧、大量腹水，建议预防性气管插管。
2. 保守容量复苏：优选晶体，避免大量胶体；复苏目标：收缩压 90‑100 mmHg，HR＜100 次 / 分。
3. 输血阈值：目标 Hb 7‑8 g/dL；谨慎输注 FFP、血小板，可增加再出血风险，不常规使用重组 Ⅶ 因子。

2. 血管活性药物（出血 30 分钟内尽早启动）

1. 可选：特利加压素、生长抑素、奥曲肽；特利加压素优先持续静脉输注（4‑6 mg/24h），优于间断推注。
2. 止血成功后维持 48h；停药后可启动非选择性 β 受体阻滞剂（NSBB）。
3. 氨甲环酸：可降低 EVL 后再出血风险（高证据，强推荐）。

3. 抗生素预防感染

1. 肝硬化 AVB：第三代头孢（头孢曲松），常规 5d；内镜止血成功可缩短至 2d。
2. Child‑Pugh A 级获益有限，可酌情不使用；非肝硬化门脉高压 NCPH 不常规抗生素，仅中性粒细胞显著降低时使用。
3. PPI 不用于静脉曲张出血本身；主要处理合并消化性黏膜损伤。

四、内镜治疗

1. 一线：血管活性药物 + 内镜联合治疗。
2. 内镜时机：复苏稳定后尽早，尽量入院 6h 内，最晚不超过 24h；休克、需要气道保护可 ICU 床旁内镜。
3. 食管静脉曲张出血：EVL 套扎为首选。
4. 胃静脉曲张出血：氰基丙烯酸酯（组织胶）注射首选；GOV1 可参照食管静脉曲张行 EVL 或组织胶；可 EUS 引导下组织胶 ± 弹簧圈。
5. 内镜前预处理：红霉素 250mg（30‑120min 前静滴）改善胃内视野，减少二次内镜。
6. 镇静优先丙泊酚；内镜医师有明确资质要求，胃静脉曲张组织胶应由高年资医师操作。

五、挽救治疗（药物 + 内镜失败）

1. 三腔二囊管：仅临时桥接，球囊压迫≤24h，并发症风险高；导丝辅助置管可提高成功率。
2. 自膨式食管金属支架 SEMS：优于三腔二囊管，即刻止血率约 90%，留置 5‑7 天，作为过渡至 TIPS 的桥接手段。
3. TIPS
   • 高风险患者可优先 TIPS 一线治疗；挽救 TIPS 优先选用8 mm 支架。
   • ACLF 合并 AVB 无禁忌，考虑抢救 TIPS；极早期（8h 内）TIPS 生存获益更好。
4. 胃静脉曲张挽救
   • TIPS、BRTO/PARTO；BRTO/PARTO 肝性脑病风险更低，解剖适合优先选用；也可 TIPS 联合侧支栓塞。

六、特殊人群要点

1. 非肝硬化门脉高压 NCPH

• 病死率低于肝硬化；胃静脉曲张更多见；一般不需要纠正凝血；不常规预防性抗生素；挽救治疗 TIPS/BRTO 有效，肝储备相对较好。

2. 异位静脉曲张（十二指肠、造口周围、直肠等）

• 内镜可到达部位：药物 + 内镜；内镜不可及：TIPS、BRTO、EUS 引导栓塞。

3. 儿童 AVB

• 亚太地区首要病因是肝外门静脉阻塞 EHPVO；输血阈值 Hb 维持 7‑8g/dL；套扎优先，低龄儿童硬化剂可备选。

4. 缺血性肝损伤

• AVB 后发生率约 10%；高危：休克、反复出血、门脉血栓、老年、肝癌；监测 ALT、胆红素、LDH；无特效治疗，N‑乙酰半胱氨酸可试用。

七、关键推荐速记简表

表格

引用来源：Lesmana CRA,et al.Management of acute variceal bleeding:updated APASL guidelines. Hepatol Int.2025