NCCN 临床实践指南：胃癌（Gastric Cancer 2026.V1）要点解读

发布时间：2026‑01‑21，基于 AJCC 第 8 版 TNM 分期，覆盖胃及胃食管结合部（GEJ）腺癌；核心更新：围手术期免疫联合 FLOT 正式纳入；CLDN18.2 一线 1 类推荐；细化 HER2 分层；MSI‑H 围手术期策略更新；腹膜转移分层管理JNCCN。仅学习梳理，不构成临床诊疗建议。

一、初始评估与生物标志物检测（全分期均推荐）

所有胃癌 / 胃食管结合部腺癌，无论分期，病理标本必须完成全套生物标志物检测JNCCN：

1. HER2：IHC；IHC2 + 行 ISH；IHC3 + 或 ISH 扩增为 HER2 阳性。关注原发灶与转移灶 HER2 异质性。
2. MMR/MSI：IHC‑dMMR 或 PCR‑MSI‑H；MSI‑H/dMMR 免疫治疗优先。
3. PD‑L1（CPS 评分）：指导一线免疫联合化疗。
4. CLDN18.2（IHC）：阳性定义：≥75% 肿瘤细胞 2+/3 + 膜染色；晚期 HER2 阴性必查VYLOY®。
5. 可选：NGS，包括 BRAF、NTRK、TMB，用于罕见靶点。

分期检查：胃镜 + 活检；胸‑腹‑盆增强 CT；EUS 超声内镜用于 cT、cN 分期；怀疑转移可 PET‑CT；腹膜可疑者诊断性腹腔镜探查。

二、可切除胃癌（cT1b‑T4a，任何 N，M0）围手术期治疗

1. 早期胃癌

• cTis、cT1a：满足条件可内镜下 ESD；不满足则外科胃切除 + D1 淋巴结清扫。
• cT1b‑T2 N0：手术 D2 清扫；部分高危可考虑围手术化疗。

2. 局部进展期可切除（≥T3 或淋巴结阳性，体能适合）

1. 首选围手术期 FLOT 方案（术前 4 周期 + 术后 4 周期），优先推荐JNCCN。
2. 重大更新：Durvalumab+FLOT 围手术期（新辅助 + 辅助），MATTERHORN 研究证据，2A 类推荐；新辅助 Durvalumab+FLOT，术后继续 Durvalumab 单药维持。
3. MSI‑H/dMMR 可切除：可考虑新辅助单药免疫治疗（2B 类），充分多学科评估，警惕疾病进展风险；不直接豁免手术American S...。
4. 替代方案：
   • 术前放化疗（CROSS 方案）：更偏向胃食管结合部肿瘤；
   • 单纯术后辅助化疗（如 CAPOX）：用于无法耐受术前治疗患者。

手术标准：D2 淋巴结清扫；R0 切除目标；切缘阴性评估。术后残留病灶（R1/R2）需多学科，放化疗 ± 系统治疗。

三、不可切除局部晚期、复发 / 转移性胃癌系统治疗

一线治疗

1. HER2 阳性（IHC3+ / IHC2+ISH 扩增）
   • 曲妥珠单抗 + 氟尿嘧啶 + 奥沙利铂；联合 PD‑1 抑制剂（2A）。
2. HER2 阴性，CLDN18.2 阳性（≥75% 肿瘤细胞 2+/3+）
   • Zolbetuximab（佐妥昔单抗）+ 氟尿嘧啶 + 奥沙利铂，1 类优选VYLOY®。
3. MSI‑H/dMMR，不看 PD‑L1
   • Nivolumab + 氟嘧啶 + 奥沙利铂（2A 优选）；Nivolumab+Ipilimumab（2A）。
4. MSS/pMMR，PD‑L1 CPS≥5
   • 化疗（氟嘧啶 + 奥沙利铂）联合 PD‑1 抑制剂为优选。
5. MSS/pMMR，CPS＜5：以化疗为基础，可联合免疫（2B）。

二线及后线

1. 既往曲妥珠单抗治疗进展 HER2 阳性：T‑DXd 德曲妥珠单抗（1 类优选）。
2. HER2 低表达（IHC1+、IHC2+/ISH‑）：T‑DXd 纳入后线选择（2A）。
3. 通用后线：紫杉醇、伊立替康；Ramucirumab 联合紫杉醇；NTRK 融合使用 TRK 抑制剂；MSI‑H 可双免疫。

重要：HER2 由传统二分向四分层演进（高、中、低、不表达），指导 ADC 选择实用肿瘤杂...。

四、特殊场景：仅腹膜转移（腹膜癌病，无远处实质脏器转移）

1. 全身系统化疗为基础；部分高度选择患者评估细胞减灭术 CRS+HIPEC（2B）。
2. 不常规推荐腹腔紫杉醇；尚待大型 III 期验证，仅临床试验内考虑JNCCN。
3. 转化治疗后评估是否可行转化手术；不建议广泛开展。

五、放疗推荐

1. 术后 R1/R2 切缘阳性：放化疗。
2. 不可切除局部晚期：同步放化疗（FOLFOX / 氟尿嘧啶 + 顺铂）。
3. 姑息放疗：出血、梗阻、骨转移止痛。

六、随访、支持治疗与遗传筛查

1. 随访：前 2 年每 3‑6 月复查；2‑5 年 6‑12 月；5 年后每年；包含胸腹盆 CT；胃镜；肿瘤标志物。
2. 支持：营养评估；胃切除后维生素 B12、铁、钙补充；处理恶心呕吐、腹泻；疼痛管理。
3. 遗传：符合条件做林奇综合征、CDH1（遗传性弥漫型胃癌）基因检测。

七、关键更新速览（2026 V1 对比旧版）

1. Durvalumab 联合 FLOT 围手术期免疫化疗纳入可切除胃癌（MATTERHORN）。
2. Zolbetuximab + 化疗：CLDN18.2 阳性 HER2 阴性晚期一线 1 类优选。
3. HER2 分层细化，T‑DXd 拓展至 HER2 低表达后线。
4. MSI‑H 可切除胃癌新增新辅助免疫治疗选项（2B），强调 MDT，不可随意放弃手术。
5. CLDN18.2 明确 IHC 判读标准。

简明速记表

表格

引用来源：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology‑Gastric Cancer Version 2026.V1，JNCCN，2026‑01‑21。