2025 加拿大胃肠病学协会（CAG）非静脉曲张‑非消化性溃疡上消化道出血内镜治疗临床实践指南解读

发表：Gastroenterology，2025‑10；本指南专门针对非溃疡、非食管胃底静脉曲张的上消化道出血（NVNPUB），聚焦 4 大类疾病：Mallory‑Weiss 撕裂（马洛里‑魏斯撕裂）、Dieulafoy 病变（迪厄拉富瓦病变）、GAVE 胃窦血管扩张、上消化道恶性肿瘤出血；不包含消化性溃疡出血、不覆盖抗栓药物管理、内镜前 / 后药物系统治疗，仅针对内镜止血策略，采用 GRADE 分级给出推荐意见。仅学习梳理，不构成临床诊疗建议。

一、指南定位与核心特点

1. 既往多数上消化道出血指南以消化性溃疡为主体；本指南是首部专门针对非溃疡非曲张病因的独立内镜指南；该类病因占全部非静脉曲张上消化道出血 1/3‑2/3，临床占比逐年升高。
2. 限定成人；只回答内镜手段选择，液体复苏、PPI、输血、抗栓重启不在本指南范畴内。
3. 统一原则：肾上腺素局部注射绝不单独作为最终止血手段，必须联合机械 / 热凝 / 硬化剂，所有高危出血病灶均执行该原则。

二、分疾病内镜推荐要点

1.Mallory‑Weiss 撕裂（食管贲门黏膜撕裂）

1. 活动性喷血 / 渗血（Ia/Ib）：优先套扎 EBL 或镜下可通过工作通道夹子 TTS‑clip；肾上腺素仅作为辅助，禁止单用。
2. 无活动性出血（可见血管、附着血凝块、基底干净）：不实施内镜止血治疗；多数可自行止血。
3. 不推荐常规使用 OTSC 作为一线；反复再出血才考虑 OTSC。

2.Dieulafoy 病变（恒径动脉病变）

1. 一线：机械手段（套扎 EBL 或 TTS 夹子）优先；止血确切、再出血率低。
2. 备选：接触式热凝、硬化剂注射。
3. ❌严禁单纯肾上腺素注射；仅可作为辅助联合其他方式。
4. OTSC 用于上述手段失败的难治病例。

3.GAVE 胃窦血管扩张（西瓜胃），本指南重大更新点

1. 优先推荐内镜套扎 EBL，优于氩等离子凝固 APC（弱推荐）：EBL 治疗次数更少（平均 2.6 次 vs APC3.8 次），血红蛋白提升更高、输血量下降。
2. 不优先射频消融 RFA，证据等级极低，不优于 APC。
3. 铁剂补充为基础治疗：轻中度缺铁口服铁；重度贫血 / 口服不耐受使用静脉铁。
4. 无证实有效的口服药物；轻度出血可考虑氨甲环酸；药物不能替代内镜。
5. 反复内镜失败，可评估外科胃窦切除。

旧临床习惯多首选 APC；本指南基于最新队列证据，将 EBL 提升为 GAVE 一线选择。

4. 上消化道恶性肿瘤出血（肿瘤破溃出血）

1. 肿瘤活动性出血：优先止血粉末（TC‑325）；相比传统热凝 / 夹子，肿瘤组织脆、血供杂乱，粉末操作更安全，减少穿孔风险。
2. 止血粉末为临时控制手段，止血后尽快启动抗肿瘤系统治疗 / 放疗。
3. TTS‑clip、热凝仅用于肿瘤局部小灶出血；大范围肿瘤创面不推荐热凝，穿孔风险高。
4. OTSC 可用于部分选择病例；内镜反复失败，选择介入栓塞、姑息放疗。

三、各类内镜手段定位总结

1. 机械止血（TTS 夹子、EBL 套扎）：Dieulafoy、Mallory‑Weiss 活动性出血首选；组织损伤可控，再出血率低。
2. 接触式热凝：Dieulafoy 备选；肿瘤大面积出血慎用，穿孔风险升高。
3. APC 氩气凝固：GAVE 既往标准，降为二线备选。
4. 止血粉末：肿瘤出血首选，作为桥接治疗，不能解决基础病变。
5. OTSC 大口径夹子：不作为上述疾病一线；用于首次内镜止血失败的挽救治疗。
6. 肾上腺素注射：仅辅助，禁止单独用于任何高危出血病灶。

四、挽救治疗路径

1. 首次内镜止血后再出血：可二次内镜；优先更换另一种止血机制（机械失败换粉末，热凝失败换夹子）。
2. 二次内镜仍无法控制出血：介入血管栓塞优先于急诊外科手术。

五、指南重要警示与不推荐事项

1. ❌肾上腺素单独注射，不作为任何高危病灶最终止血方案。
2. ❌Mallory‑Weiss 撕裂无活动性出血时，不要过度内镜干预。
3. ❌GAVE 不优先选择射频消融 RFA；不再将 APC 作为 GAVE 唯一标准治疗。
4. ❌恶性肿瘤广泛破溃出血，避免盲目热凝烧灼，增加穿孔风险。
5. ✅所有 GAVE 患者必须评估铁代谢，规范铁补充；内镜不能替代补铁治疗。

简明速记表

表格

引用来源：Barkun AN,et al. Canadian Association of Gastroenterology clinical practice guideline for the endoscopic management of nonvariceal nonpeptic ulcer upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology.2025 Oct;169(5):863‑891