SAGES‑AHPBA 2025 Guideline：Surgical Management of Bile Duct Injury Following Cholecystectomy

《2025 SAGES/AHPBA 胆囊切除术后胆管损伤外科治疗指南》要点解读

发布机构：美国胃肠内镜外科医师学会 SAGES、美国肝胆胰协会 AHPBA，Surgical Endoscopy,2025；采用系统综述 + Meta 分析；分型优先采用Strasberg 分型；重点回答修复时机、入路、术式选择、内镜与外科边界；仅学习梳理，不构成临床诊疗建议SAGES。

一、总则与评估

1. 分型：优先 Strasberg A‑E 分型，E 型对应 BismuthⅠ‑Ⅴ；约 26‑32% 合并肝动脉损伤，评估必须包含血管状态；仅 15‑30% 胆管损伤术中即时发现SAGES。
2. 影像评估：MRCP 为首选；CT 评估肝实质、腹腔积液、血管损伤；怀疑损伤不要单纯依靠 ERCP 做诊断。
3. 核心原则：重大胆管损伤（Strasberg B‑E）应转诊至有肝胆胰重建经验的专科中心；非专科医师不尝试确定性修复。
4. 术中发现 BDI（B‑E 级）：停止原定操作，放置腹腔引流，转诊专科，不现场强行完成确定性修复（强推荐）。

二、修复时机（本指南 Meta 分析核心结论）

早期修复＜6 周；延迟修复≥6 周。Meta：早期修复再手术 OR 3.31，狭窄 OR7.41，死亡 OR2.83，均显著升高SAGES。

1. 重大 BDI（B‑E），条件性推荐：优先延迟确定性修复≥6 周，由高年资肝胆外科完成SAGES。
2. 6 周内急性期处理只做姑息过渡措施：腹腔引流、PTCD/ERCP 胆道引流；控制胆汁性腹膜炎、脓毒症、胆管炎；等待局部炎症水肿消退。
3. 唯一例外：术中即刻识别，专科医师在场、局部无明显炎症污染，可即刻确定性修复；不满足则只放引流，延迟修复。

三、手术入路：微创 MIS vs 开放

1. MIS（腹腔镜 / 机器人）与开放修复远期结局无统计学差异（条件推荐）SAGES。
2. MIS 适用：血流动力学稳定、解剖条件良好、肥胖患者；仅限同时精通微创 + 肝胆重建的术者。
3. 优先开放场景：血流动力学不稳定、高位复杂损伤、局部重度炎症粘连、既往开放切口。

四、重建术式选择

1. Roux‑en‑Y 肝空肠吻合 HJ（主流）；肝十二指肠吻合 HDU 可作为替代；Meta 显示两者再狭窄、再次干预率无显著差异，根据损伤位置、术者经验选择SAGES。
2. 吻合关键要点：
   • 充分降低肝门板（Hepp‑Couinaud 入路），显露健康、血供良好近端胆管；
   • 黏膜‑黏膜、无张力吻合；Roux 襻长度≥60 cm；
   • 不常规推荐吻合口内置支架；仅解剖条件极差时选择性使用。
3. 复杂 E4/E5（左右肝管分离损伤）：双管肝空肠吻合，充分显露双侧肝管。

五、外科 vs 内镜 / 介入（非手术）边界

1. 重大 BDI（Strasberg B‑E），单纯非手术治疗再手术率显著升高（OR 16.60），狭窄风险更高；不将内镜 / PTCD 作为重大损伤的确定性治疗，多用于过渡引流AHPBA。
2. 适合内镜优先：Strasberg A 型（胆囊管残端、Luschka 小胆管漏），胆管连续性完整，ERCP + 支架多数可治愈。
3. B‑E 型：内镜、PTCD 用于术前减黄、控制感染；不能替代外科重建。

六、特殊场景

1. 合并肝动脉损伤

• 肝动脉损伤增加吻合口狭窄、肝脓肿风险；重建胆管前充分评估血管；不常规强行血管重建，多以胆道充分引流 + 后期重建为主。

2. 局部胆汁瘤、腹腔感染

• 先充分穿刺 / 外科引流，控制脓毒症，再等待≥6 周择期重建，禁忌炎症期仓促吻合。

3. 轻微损伤 Strasberg‑A

• ERCP 支架；持续漏再考虑手术；不需要大的胆道重建。

七、术后随访

1. 术后长期随访，监测胆管狭窄：肝功能、胆红素；有症状及时 MRCP。
2. 术后胆管炎、黄疸复发，高度警惕吻合口狭窄，尽早回到专科评估。

八、指南不推荐与警示

1. ❌非专科医师术中发现重大 BDI，现场强行做确定性修复。
2. ❌BDI 后＜6 周局部炎症水肿期，常规开展确定性重建手术。
3. ❌将 ERCP/PTCD 作为 Strasberg B‑E 重大胆管损伤的最终根治手段，仅做过渡。
4. ❌不评估合并肝动脉损伤，只关注胆管。
5. ✅MIS 修复不能降低技术门槛，仅能由同时掌握微创与复杂胆道重建的医师实施。

简明速记表

表格

引用来源：Calabrese EC,et al. SAGES‑AHPBA 2025 Guideline for the Surgical Management of Bile Duct Injury Following Cholecystectomy. Surgical Endoscopy.2025SAGES。