ESPEN/UEG 2023《胃肠及肝病病人肥胖症管理实用指南》解读

文献：Bischoff SC, et al. Practical guideline on obesity care in patients with gastrointestinal and liver diseases. Joint ESPEN/UEG guideline. Clinical Nutrition, 2023;42:987–1024。 ⚠️注意：是ESPEN 欧洲临床营养与代谢学会 + UEG 欧洲联合胃肠病学会联合指南（不是 EASL），全文共 100 条推荐，共识度＞90%；3 条 A 级、33 条 B 级、24 条 0 级、40 条 GPP（良好临床实践）。核心创新：胃肠 / 肝病合并肥胖≠普通肥胖，必须警惕肌少症性肥胖，减重优先保肌肉，分疾病个体化方案。仅学习梳理，不构成临床诊疗建议。

一、核心总原则（本指南最大亮点）

1. 双向疾病视角：肥胖既是胃肠肝病的病因，也可作为并发症；肥胖会加重 GERD、胆囊疾病、MASLD、IBD 术后并发症；而慢性炎症、激素（激素）、吸收改变又可造成肥胖、肌少症性肥胖。
2. 三重筛查并行：所有胃肠肝病患者常规同步筛查：营养风险筛查 + 肥胖评估（BMI、腰围） + 肌少症筛查。

   BMI 会误导：很多患者 BMI 偏高但肌肉量下降，即肌少症性肥胖（sarcopenic obesity），减重方案必须优先保护瘦体重，禁止快速极低热量减重。

3. 减重目标分层
   • ≥5% 体重下降：改善脂肪变、炎症、GERD；
   • 5%–10%：改善代谢、肝脏炎症；
   • ＞10%：有望改善肝纤维化；
   • 减重速度：每周 0.5–1kg，不推荐快速减重；减重期保证足量蛋白质，预防肌肉丢失。
4. 多学科管理：消化 / 肝病、临床营养、运动康复、减重外科、内分泌；减重手术前必须评估胃肠基础疾病。

二、通用评估与营养基础

1. 评估项目：BMI、腰围、体成分（优先）、营养风险（NRS2002）、肌肉量 / 肌力、肝功能、炎症、胰岛素抵抗。
2. 蛋白质推荐（核心）：减重期使用校正体重（adjusted body weight）计算，不是实际体重。
   • 无肌少症稳定患者：0.8–1.0 g/kg/ 天；
   • 炎症活动期、合并肌少症：1.2–1.5 g/kg 校正体重 / 天。
3. 饮食模式：推荐地中海膳食，减少超加工食品、含糖饮料；增加运动（抗阻训练优先，保护肌肉）。

三、分疾病专项管理（指南重点章节）

1. 代谢相关脂肪性肝病 MASLD（原 NAFLD/NASH）

1. 生活方式一线：减重 5% 以上改善肝脂肪变；5–10% 改善炎症；＞10% 改善纤维化。
2. 代偿期肝硬化合并肥胖：可谨慎适度减重，高蛋白 + 抗阻训练，重点预防肌少症；
3. 失代偿肝硬化：不积极减重，优先维持营养、肌肉储备，避免能量负平衡诱发肝性脑病；
4. 减重手术：代偿期肝硬化可评估袖状胃 SG；R-Y 旁路需谨慎（影响药物吸收、营养吸收）；肝移植前后可评估减重手术。

2. 炎症性肠病 IBD（CD/UC）合并肥胖

指南重点：IBD 肥胖并不少见，激素治疗易内脏脂肪堆积、肌少症。

1. 活动期 IBD：不建议减重，优先控制炎症、保证蛋白 1.2–1.5 g/kg 校正体重；
2. 缓解期：可实施减重，目标 5–10%，保肌肉；
3. 择期 IBD 手术前：A 级推荐，建议术前减重，降低切口感染、手术时长、出血、住院时间；
4. 药物：不推荐奥利司他（干扰脂溶性维生素吸收，IBD 患者吸收储备差）；
5. 减重手术：仅专科中心评估，优先保留小肠的术式；R-Y 旁路慎用，增加营养不良、维生素缺乏风险。

3. 胃食管反流病 GERD 合并肥胖

1. 肥胖是 GERD 独立危险因素，减重可显著改善反流、减少食管裂孔疝；
2. 一线：生活方式减重；药物（PPI/P-CAB）对症；
3. 重度肥胖、药物难治 GERD：Roux-en-Y 胃旁路优于袖状胃，可同时改善反流与体重；袖状胃术后反流加重风险更高，术前充分评估。

4. 肠易激综合征 IBS 合并肥胖

1. 减重优先生活方式，不首选减重药物；
2. 低 FODMAP 个体化使用，不长期无限制限制；
3. 可选用益生菌辅助；减肥药谨慎使用，避免加重腹泻、腹痛。

5. 胆囊疾病

• 肥胖是胆石症高危；减重过快会升高胆石发生风险；减重期间可预防性熊去氧胆酸；
• 减重手术常同步评估胆囊。

四、减重药物与减重手术（Bariatric surgery）

药物

1. 通用减重药物（GLP‑1 受体激动剂等）可用于胃肠肝病稳定期肥胖；活动性 IBD、严重肝病慎用；
2. 奥利司他：IBD 患者不推荐；有脂肪吸收不良、脂溶性维生素缺乏风险。

减重手术（核心推荐）

1. 术前必须全面评估基础胃肠疾病、营养状态、肌少症、维生素缺乏；
2. 袖状胃 SG：适用 MASLD、代偿期肝硬化；但 GERD 可能加重；
3. R-Y 胃旁路：减重效果更强，GERD 改善好；长期营养吸收风险高，IBD、移植患者谨慎；
4. 术后长期随访：终身监测维生素、矿物质、蛋白、骨密度；IBD 患者术后警惕疾病复发。

五、肌少症性肥胖（本指南最大特色）

1. 定义：体脂超标同时肌肉量 / 肌力下降，在慢性肝病、IBD 中高发，BMI 可正常 / 超重；
2. 管理要点：不以快速降体重为目标，优先抗阻训练 + 足量蛋白，减少脂肪、维持肌肉；
3. 肌少症性肥胖不适合极低热量快速减重，容易进一步丢失肌肉、恶化预后。

六、和普通肥胖指南的关键区别

1. 普通肥胖指南：以 BMI 为核心；ESPEN/UEG 本指南强调体成分、肌少症筛查，校正体重计算营养；
2. 普通肥胖：减重越快越好；胃肠肝病患者：炎症活动期禁止减重，优先控制原发病；
3. 普通肥胖可广泛用奥利司他；IBD 禁用奥利司他；
4. 减重手术选择不再只看 BMI，结合基础胃肠病（GERD/IBD/ 肝病）选择术式。

简明速记表

表格

引用：Bischoff SC, et al. Practical guideline on obesity care in patients with gastrointestinal and liver diseases. Joint ESPEN/UEG guideline. Clinical Nutrition, 2023;42:987–1024。