脑卒中吞咽障碍筛查与营养支持方案（上海地区专家建议）
该建议由上海市卒中学会、上海市临床营养质控中心、上海神经科、康复、营养多学科专家组编写，立足上海卒中中心临床路径，兼顾急性期‑康复‑居家延续管理，参考 FOOD 试验、国内吞咽障碍康复指南，结合上海地区老年卒中占比高、居家康复需求大的现实场景上海市临床...。仅学习梳理，不构成临床诊疗建议。
一、总体原则
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双筛查并行：入院进食 / 饮水 / 给药之前，同步完成吞咽障碍筛查 + 营养风险筛查（NRS‑2002），不等待患者主诉呛咳、消瘦；筛查由经培训护士完成，异常后转诊康复 / 临床营养专科。
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目标：降低卒中相关性肺炎、误吸、脱水、营养不良；分层管理急性期、康复期、居家照护；重视老年、认知障碍、痴呆患者。
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多学科模式：神经科、康复科、言语治疗师、临床营养师、护理、家属共同参与；定期复评吞咽与营养状态。
二、吞咽障碍筛查与评估流程
1. 筛查时机
入院24h 内，首次进食、喝水、口服药物之前完成筛查；病情变化、拔管、转入康复、出院前重复筛查；意识不清者直接判定筛查不通过，禁止经口进食。
2. 床旁筛查工具
首选洼田饮水试验、SSA 标准吞咽功能评估；筛查阳性，禁止经口进食进水给药，进入全面吞咽评估。
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洼田 1‑2 级：可谨慎经口进食，食物性状调整；
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≥3 级：存在误吸高风险，不能直接普通经口饮食，进一步仪器评估（VFSS 荧光吞咽造影 / FEES 纤维内镜吞咽评估）全国党媒信...。
⚠️床旁筛查只能筛查风险，不能作为确诊金标准；怀疑隐匿误吸、沉默性误吸，必须仪器评估。
3. 分层评估
1）床旁临床吞咽评估：意识、口腔功能、咳嗽反射、喉上抬、口腔残留、进食行为； 2）仪器评估（优先 VFSS/FEES）：明确误吸、残留、渗漏，指导食物质地、代偿手法； 3）出院前再次复评，为居家进食方案提供依据。
三、食物质地与经口进食管理（参照 IDDSI 国际分级）
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体位：床头抬高 30‑45°，头颈前屈，健侧喂食；餐后保持坐位≥30‑60min，禁止立刻平卧，预防反流误吸。
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食物处理原则
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稀液体极易误吸，水、茶、汤必须增稠；
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食物均质顺滑，禁止汤泡饭、固液混杂、易松散、黏附口腔食物；
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根据 FOIS 进食功能量表、IDDSI 等级选择：稀稠、蜜状、布丁状、细泥、碎食、软食，逐步升级，不盲目提前过渡普食上海交通大...。
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代偿技术：空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽；口面部训练、Shaker 训练作为辅助康复手段。
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口服营养补充 ONS：经口进食但摄入＜目标能量 80%，加用特医食品 ONS 补充营养。
四、营养支持：时机、途径选择（上海路径重点）
能量：急性期 25‑30 kcal/(kg・d)，康复期 30‑35 kcal/(kg・d)；蛋白≥1.2‑1.5 g/(kg・d)，老年衰弱患者适当提高优质蛋白；肝肾功能异常个体化调整中国营养学...。
1. 肠内营养启动时机
不能安全经口进食，入院 24‑48h 内尽早启动肠内营养，不等待 72h；血流动力学不稳定先复苏。
2. 喂养途径阶梯
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短期＜4 周：鼻胃管 NGT 首选；存在高误吸、胃潴留、反流，选择鼻肠管；
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预计＞4 周肠内营养：评估 PEG 胃造口，不提倡急性期即刻 PEG；发病至少 2‑4 周后，吞咽功能无恢复迹象再评估 PEG；
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间歇经口‑食管管 IOE：适合短期、有康复潜力、家属可配合的患者，作为鼻胃管替代选项；
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肠外营养：仅肠内无法达到目标量 60% 时补充，不优先使用全肠外营养上海市临床...。
3. 管饲监测与并发症防控
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胃残余量监测、抬高床头、口腔护理，预防吸入性肺炎；
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腹泻、便秘、胃潴留及时调整配方、输注速度；
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每周复评吞咽功能，一旦达到安全进食标准，尽早尝试脱离管饲，不要长期无限期留置。
五、特殊人群要点（上海专家建议特色）
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高龄、衰弱、认知障碍、痴呆：不追求必须拔管，以安全、减少肺炎、减轻照护负担、维持营养为目标；避免激进进食训练。
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居家延续管理：出院必须交代家属：增稠剂使用、IDDSI 食物制作、体位、呛咳应急、定期回院复查吞咽；社区开展吞咽与营养随访。
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卒中相关性肺炎：一旦发生肺炎，暂停经口进食，重新评估吞咽，控制感染后再尝试经口。
六、终止管饲的指征
床旁吞咽筛查通过，仪器评估无明显误吸渗漏；可以经口摄入≥目标能量 80%；可逐步减量、撤除管饲；撤除后短期仍需密切观察呛咳情况。
七、质量控制（上海质控中心要求）
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卒中中心必须落实：入院吞咽筛查记录、营养风险筛查记录；
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吞咽异常患者要有康复 / 营养专科会诊记录；
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出院小结写明吞咽功能、食物质地、营养方案、复查计划。
简明速记表
表格
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临床场景 |
推荐 |
不推荐 |
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入院处置 |
进食前同步吞咽 + 营养风险筛查 |
不筛查直接经口吃饭喝水给药 |
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筛查阳性（洼田≥3 级） |
禁止普通经口，完善 VFSS/FEES |
继续稀水、汤泡饭喂养 |
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经口进食 |
床头抬高 30‑45°，餐后坐位 30‑60min；液体增稠 |
平躺喂食，餐后立刻平卧 |
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肠内营养 |
24‑48h 尽早启动；＜4 周鼻胃管；＞4 周评估 PEG |
急性期立刻做 PEG；长期留置不复查吞咽 |
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摄入不足 |
经口不足 80% 目标量，加 ONS 口服营养补充 |
只喝粥汤，不做营养强化 |
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老年痴呆衰弱患者 |
安全优先，兼顾照护负担 |
强行经口，冒反复肺炎风险 |
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出院 |
居家宣教增稠、食物质地，定期回院复评 |
出院无吞咽、营养相关指导 |
参考文献：上海市临床营养质量控制中心《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013）》、中国吞咽障碍康复管理指南 2023、IDDSI 国际食物分级、神经系统疾病肠内营养支持第二版上海市临床...。