2026 韩国实践指南：上消化道上皮下病变（SEL）的诊断和治疗

发布机构：韩国幽门螺杆菌与上消化道研究学会；发表J Gastroenterol Hepatol 2026，系统综述 + 改良 Delphi，共 11 条核心推荐；覆盖食管‑胃‑十二指肠上皮下病变；仅学习梳理，不构成临床诊疗建议PubMed。

一、定义与 EUS 高危征象

1. 上皮下病变 SEL：上皮完整，起源于黏膜固有层至浆膜层的隆起；包含良性（平滑肌瘤、脂肪瘤、颗粒细胞瘤）、潜在恶性（GIST、神经内分泌肿瘤、球瘤）、恶性肿瘤PMC。
2. EUS 高危特征（提示恶性 / 高风险）
   • 起源第 4 层（固有肌层）；
   • 内部不均质回声、无回声囊变、钙化；
   • 边界不清；
   • 表面黏膜溃疡；
   • 周围淋巴结增大。

即使 EUS 无高危特征，EUS 不能 100% 排除 GIST。

二、诊断流程

1. 初筛

普通内镜发现 SEL 后，常规行 EUS 评估起源层次、大小、回声、边界。

• ＜10 mm、无症状、EUS 完全良性表现（脂肪瘤、囊肿）：无需活检，直接随访。
• ≥10 mm，或存在任意高危 EUS 征象：进一步评估。

2. 组织获取（活检策略为本指南核心更新）

1. 常规钳夹活检（bite‑on‑bite）：不推荐，取材深度不足，诊断率低。
2. 黏膜切口辅助活检 MIAB：
   • ＜20 mm SEL 优先选择 MIAB，诊断阳性率优于 EUS‑FNB；适合第 3、4 层病灶。
3. EUS‑FNB：
   • ≥20 mm SEL：MIAB 与 EUS‑FNB 二选一；
   • 病灶位置难以实施 MIAB 时选用 FNB；尽量现场快速评估 ROSE，提高取材成功率。

共识：不是所有 SEL 都必须拿到病理；部分病灶充分 EUS 评估后可直接随访，避免高风险活检。

3. 补充影像学

增强 CT 用于较大病灶，评估向外生长、淋巴结、远处转移；不作为小 SEL 常规检查。

三、分层随访策略

表格

重要：食管小 GIST 恶性潜能极低，更倾向随访；胃来源 SEL 风险高于食管；十二指肠 SEL 整体恶性风险更高，处理更积极。

四、内镜治疗适应症与技术选择

内镜切除适应症

1. 有症状 SEL；
2. 病理证实 GIST、NET、球瘤等潜在恶性肿瘤；
3. 随访中进行性增大、出现高危 EUS 征象；
4. 患者充分知情拒绝外科手术。

相对排除：＞3.5 cm 起源固有肌层病灶，内镜 R0 切除难度高，优先外科 / LECS。

各技术适用场景

1. ESD：第 2‑3 层（黏膜下层）病灶；
2. STER 黏膜下隧道内镜切除：食管、贲门部固有肌层来源 SEL；保留表层黏膜，降低穿孔‑感染风险；
3. EFTR 内镜全层切除：胃内小的第 4 层病灶；需注意闭合穿孔；分暴露 / 非暴露技术；
4. 套扎 EBL：适合很小、第 3 层来源平滑肌瘤；
5. LECS 腹腔镜‑内镜联合手术：3‑5 cm 固有肌层病灶，兼顾内镜定位 + 外科安全切除。

第 4 层（固有肌层）病灶，内镜切除必须在有丰富经验中心开展；不追求强行内镜切除，外科仍是重要选项。

五、外科手术指征

1. SEL＞3.5‑5 cm，起源固有肌层；
2. 高度怀疑恶性、淋巴结转移；
3. 内镜治疗失败、穿孔风险高；
4. 十二指肠较大 SEL；
5. 病理提示 GIST 且核分裂象高。

六、术后随访

1. 良性完整切除：术后 1‑2 年内镜 / EUS 复查；
2. GIST 内镜下完整 R0 切除：按 GIST 指南随访；强调即使内镜切除，仍存在复发风险；
3. 非 R0 切除：多学科评估，再次内镜或外科处理。

七、本指南关键更新，对比 ESGE、ASGEPMC

1. 小病灶（＜20 mm）优先 MIAB 活检，而不是首选 EUS‑FNB，与 ESGE 一致；ASGE 对活检指征更保守。
2. ＜10 mm 无高危 SEL 不强制活检，可随访观察，减少过度操作。
3. 明确食管、胃、十二指肠 SEL 风险差异，十二指肠处理更加积极。
4. 内镜切除对固有肌层病灶限定上限约 3.5 cm，＞3.5 cm 优先外科或 LECS。
5. 强调 EUS 仅为风险分层工具，不能完全替代病理，也不能对所有 SEL 强行追求病理结果。
6. 重视内镜‑外科联合模式 LECS，作为中间选项。

八、简明警示要点

1. 普通内镜肉眼无法区分 SEL 层次和良恶性，EUS 是必需评估手段。
2. 不要使用普通多次钳夹活检，诊断价值有限。
3. 小 GIST（＜2 cm）无高危征象可以随访，并非一律切除。
4. 起源固有肌层病灶内镜穿孔风险高，严格把握适应症。

引用：Kim BJ, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Subepithelial Lesion Observed in Upper Gastrointestinal Endoscopy. J Gastroenterol Hepatol. 2026;41 (2):488‑501PMC。