2026 ISDE（国际食管疾病学会）共识：食管切除术后吻合口瘘的诊断与治疗

来源：Diseases of the Esophagus 2026;39(1)，改良 Delphi 法，GRADE 分级；全球多学科专家组（胸外科、消化内镜、放射介入、重症、临床营养）；建立完整诊疗流程图；仅学习梳理，不构成临床诊疗建议Oxford Aca...。

一、定义、分级与风险

1. 采纳 ECCG 统一定义：吻合口瘘（AL）是食管‑管状胃吻合口、钉合线或重建管道的全层消化道缺损，无论有无症状、何种手段检出均计为吻合口瘘。
   • ECCG‑Type1：局限瘘，仅保守 / 饮食调整，无需有创干预；
   • ECCG‑Type2：需要非外科有创干预（穿刺引流、内镜、床旁颈部切口敞开）；
   • ECCG‑Type3：需要外科再次手术干预。
2. 高危因素：营养不良、糖尿病、新辅助放化疗、管状胃灌注不良、颈部吻合、手术时间延长。
3. 关键区分：单纯管状胃坏死不属于吻合口瘘，但常合并瘘，预后更差。

二、诊断（12 条诊断推荐）Oxford Aca...

1. 临床预警信号

• 早期预警：不明原因心动过速、新发房颤、持续发热、呼吸恶化；颈部吻合可见切口红肿、唾液样渗出；胸腔引流液浑浊、出现食物残渣；部分患者可完全无症状。

共识强调：心动过速常常是最早、最敏感信号，可早于发热PMC。

2. 实验室指标

• CRP、降钙素原动态升高有提示价值；无单一化验可以确诊吻合口瘘；引流液淀粉酶升高仅作为辅助线索，不能单独确诊。

3. 影像学检查选择

1. 口服水溶性造影剂造影：适合筛查；局限性：小瘘、被包裹的瘘容易假阴性。禁止使用钡剂，一旦漏入纵隔 / 胸腔加重炎症。
2. 增强 CT（首选影像）：观察吻合口缺损、纵隔 / 胸腔积液积气、脓肿范围、管道壁缺血改变；评估感染扩散范围，指导引流路径。
3. 内镜：可直视缺损大小、管道黏膜活力，区分瘘与单纯管道坏死；不建议作为常规筛查，用于 CT / 造影怀疑时确诊；操作轻柔，避免扩大缺损。

诊断流程总结：临床可疑→增强 CT；CT 阳性直接确诊；CT 阴性仍高度怀疑，可行水溶性造影或内镜进一步确认。

4. 必须评估的关键信息（决定后续治疗）

1）吻合口位置：颈部吻合 / 胸内吻合（Ivor‑Lewis）； 2）缺损大小； 3）是否局限包裹，有无游离纵隔炎、脓胸； 4）管状胃（重建管道）黏膜活力：有无缺血、坏死； 5）全身情况：有无脓毒症、器官衰竭。

三、基础支持治疗（所有 AL 均执行）

1. 禁食禁经口进食；鼻胃管胃肠减压，减少消化液持续外漏污染。
2. 抗感染：覆盖口咽部及革兰阴性菌；根据培养降阶梯。
3. 优先肠内营养：鼻空肠管 / 空肠造口；避免长期 TPN。
4. MDT 模式：外科、内镜、介入放射、重症、营养共同决策。

四、分层治疗策略

Type1（局限、无脓毒症、无明显积液）

保守治疗：禁食、抗生素、肠内营养；密切随访 CT；多数可自行愈合；不需要常规内镜 / 引流干预。

Type2（存在积液 / 脓肿，无广泛游离纵隔炎）

核心原则：充分引流是第一位；之后再考虑缺损闭合。

1. 引流手段选择（根据积液位置、可及性、中心技术能力）
   • 颈部吻合瘘：床旁敞开颈部切口充分开放引流；
   • 纵隔 / 胸腔脓肿：CT 引导经皮穿刺置管；胸腔脓胸可行 VATS 冲洗引流；
   • 内镜负压治疗 EVT：既可以引流，又可促进肉芽生长；适合胸内瘘；需要反复内镜更换海绵。
2. 缺损闭合手段（引流充分基础上选择）
   • 全覆膜自膨胀金属支架 cSEMS；EVT；支架联合 EVT；
   • OTSC 内镜夹：仅适合小缺损；不适合大缺损、局部严重炎症水肿。

注意：支架并发症：移位、嵌入、肉芽过度增生；支架不能永久留置，计划取出。

Type3：脓毒症、游离纵隔炎、大量脓胸、重建管道明显坏死

1. 重建管道大范围缺血坏死：需食管改道（食管造口），控制感染；后期至少 6 个月后，全身条件充分优化再考虑消化道重建（结肠代食管优先）。
2. 仅管状胃顶端局灶坏死，无严重脓毒症：可尝试保留消化道连续性，充分引流 + 内镜治疗，严密监护，不急于做改道手术。
3. 早期术后 72 小时内发生的瘘：如果局部条件允许，可考虑外科修补，建议组织瓣（大网膜、肋间肌瓣）加固；局部严重水肿感染时修补失败率高。
4. 外科冲洗 + 引流，不强行修补，生命优先。

五、重要技术要点与警示

1. EVT 与支架没有绝对优劣；EVT 适合缺损偏大、纵隔腔存在残腔；支架适合相对完整管壁的缺损。
2. 禁止在引流不充分的情况下单纯放置支架，会造成感染封闭在体内，加重纵隔炎。
3. 颈部吻合瘘≠胸内瘘：部分颈部吻合口瘘可向下延伸入胸腔，必须做胸部 CT 评估，不能仅处理颈部切口。
4. 内镜干预失败、持续脓毒症，应及时转向外科 / 介入，不反复无休止内镜尝试。

六、并发症与后期后遗症

1. 瘘愈合后高概率发生吻合口狭窄；随访中警惕吞咽困难，后期需要内镜扩张。
2. 气管‑食管瘘是严重晚期并发症；一旦出现，多需要多学科联合干预。

七、随访

1. 急性期：临床、炎症指标、CT 动态评估；
2. 临床症状消失、炎症指标正常后，逐步评估经口进食；可口服造影确认；
3. 愈合后长期随访吞咽功能，筛查吻合口狭窄。

八、本共识核心更新要点

1. 统一采用 ECCG 定义与分级，方便全球中心对比；明确管状胃坏死与吻合口瘘概念区分；
2. 强调充分引流优先于缺损闭合，纠正只关注 “堵瘘” 而忽视感染引流；
3. 区分：大范围管道坏死→食管改道；局灶顶端坏死可尝试保留连续性；
4. 建立标准化诊断路径：临床预警→增强 CT，造影与内镜作为补充；
5. 不推崇单一技术，EVT、支架、经皮引流、外科，依据局部解剖、技术可及性个体化选择。

引用：van der Sluis PC, et al. ISDE consensus on the diagnosis and treatment of anastomotic leak after esophagectomy. Dis Esophagus, 2026;39 (1):doag006Oxford Aca...