《胆道残余结石诊疗中国专家共识（2026 版）》要点摘译

发布：中国研究型医院学会微创外科学专业委员会；发表于《中华腔镜外科杂志 (电子版)》2026，GRADE 证据分级、改良 Delphi 法制定。 定义：胆道手术（含胆囊切除、胆管探查、肝部分切除等）后，胆道系统内遗留结石；分为胆囊 / 胆囊管残端残余结石、肝外胆管残余结石、肝内胆管残余结石；可致反复胆管炎、胆汁性肝硬化，远期胆管癌风险升高。 ⚠️仅为学习梳理，不构成临床诊疗建议。

一、诊断评估

1. 临床特征

• 部分无症状，体检发现；典型：反复腹痛、发热、黄疸；可表现急性胆管炎、胆源性胰腺炎。
• 实验室：ALP、GGT 升高；急性发作时胆红素、白细胞、CRP 升高；同步肿瘤标志物 CA19‑9，排除胆管癌。

2. 影像学分层选择

1. 腹部超声：初筛；受肠道气体干扰，肝内胆管、胆总管下段敏感度有限。
2. MRCP（磁共振胰胆管成像）：首选无创金标准；评估结石分布、胆管扩张、狭窄、解剖变异。
3. 增强 CT：适合合并肝萎缩、肝实质病变、怀疑肿瘤；对小结石、等密度结石易漏诊。
4. ERCP：兼具诊断 + 治疗；不作为单纯诊断手段。
5. T 管造影：有 T 管者术后 4‑6 周 T 管造影，筛查残余结石。

共识推荐：高度怀疑残余结石而 MRCP 阴性，必要时胆道镜 / ERCP 直视探查，排除微小结石、泥沙样结石中华医学期...。

二、分型与分层治疗总原则

核心治疗原则：清除结石、矫正胆管狭窄、去除病灶、通畅引流；多学科 MDT（外科、消化内镜、介入放射）共同决策；根据结石部位、大小、数量、胆管狭窄、既往手术史、全身情况选择路径中华医学期...。

（一）胆囊 / 胆囊管残端残余结石

1. 有症状：首选腹腔镜残余胆囊切除。
2. 高龄、高危不耐受外科手术：可 ERCP 处理胆囊管残端结石，复发风险高，充分告知。
3. 无症状、残端很小、结石微小，全身高危：可密切随访。

（二）肝外胆管残余结石

1. 有 T 管窦道：术后 6 周以后，经 T 管窦道胆道镜取石，创伤小，优先选用。
2. 无 T 管：ERCP‑EST/EPBD 取石为一线方案；大结石可联合碎石（激光、液电）。
3. ERCP 失败、合并胆管下段严重狭窄、解剖重建（Roux‑en‑Y）：
   • 可选：经皮经肝胆道镜 PTCS；或腹腔镜 / 开腹胆管探查 + 胆道镜。
4. 合并胆总管下段良性狭窄：单纯取石复发率高，必须同时处理狭窄（内镜扩张、支架；必要时外科胆肠吻合）。

（三）肝内胆管残余结石（临床最复杂）

1. 局限于某一叶 / 段，伴肝组织萎缩、纤维化、反复感染：解剖性肝切除，去除病灶，为根治首选。
2. 弥漫多叶分布、无法全部切除：优先微创方案
   • 通路优先：T 管窦道胆道镜；无窦道则 PTCS 经皮经肝穿刺胆道镜，反复取石、碎石。
   • ERCP：仅适合肝门部、靠近肝总管的结石；外周肝内结石 ERCP 成功率低。
3. 合并肝门部胆管狭窄：必须矫正狭窄，否则结石极易复发；内镜支架、PTCS 扩张，部分需外科肝门胆管整形。
4. 弥漫肝内结石、广泛肝硬化、反复胆管炎、肝功能受损：评估肝移植指征。

重要提醒：只取结石、不处理胆管狭窄，远期高复发中华医学期...。

三、特殊技术适应证梳理

1. T 管窦道胆道镜取石：有 T 管，窦道成熟（≥4‑6 周）；肝外、部分肝内残余结石，首选。
2. ERCP：肝外胆管残余结石；肝门部结石；消化道改道后需评估器械；不适合远端外周肝内结石。
3. PTCS 经皮经肝胆道镜：ERCP 失败、Roux‑en‑Y 术后、多发肝内结石；需多次操作，重视出血、胆漏风险。
4. 肝切除术：局限肝段 / 叶结石伴肝萎缩、纤维化、反复感染；争取一次性去除病灶。
5. 胆肠吻合术：广泛肝门狭窄，内镜介入反复失败；严格把握指征，术后仍可结石复发。

四、合并症处理

1. 急性胆管炎：首先抗感染、液体复苏；先引流（ERCP/PTCD）控制感染，二期处理结石，不急诊强行取石。
2. 胆管良性狭窄：
   • 肝外：内镜球囊扩张 + 支架；
   • 肝门复杂狭窄：PTCS 逐级扩张；内镜介入效果差，外科整形 / 胆肠吻合。
3. 胆道泥沙样残余结石：取净难度大；充分引流，辅以利胆药物，短期复查。

五、药物辅助治疗（不能替代取石）

1. 熊去氧胆酸 UDCA：胆固醇类结石，尤其泥沙样，用于辅助，降低复发；对胆色素结石效果有限。
2. 中成药利胆制剂：可改善胆汁淤积、缓解症状，不推荐单独依靠药物溶石排石。
3. 不推荐盲目使用 “排石疗法”，有诱发胆管炎、胰腺炎风险。

六、围手术期与并发症防控

1. ERCP：警惕胰腺炎、出血、穿孔；巨大结石避免盲目大球囊扩张。
2. PTCS：重点防控穿刺出血、胆漏、胆道感染；逐级扩张窦道。
3. T 管相关：不要过早拔管；取石完成后再拔除 T 管。
4. 弥漫肝内结石无法一次性取净：放置胆道引流，分期多次取石，不追求单次 “完美取净”。

七、随访与闭环管理

1. 结石取净后：术后第 6、12 个月复查 MRCP + 肝功能；之后每 1‑2 年随访。
2. 未完全取净、胆管狭窄未矫正：缩短随访间隔，密切监测；警惕反复发作、胆管癌变。
3. 生活方式：低脂饮食；控制胆道感染；戒烟戒酒。
4. 患者教育：告知残余结石可无症状，不能仅依靠有无症状判断病情。

八、2026 版共识更新要点

1. 明确胆囊 / 胆囊管残端结石独立分型，细化外科与内镜选择。
2. 强调胆管狭窄矫正优先于单纯取石，狭窄不处理则复发率高中华医学期...。
3. 对 Roux‑en‑Y 等消化道重建术后残余结石，明确 PTCS、改良 ERCP 的定位。
4. 反对单纯依靠药物溶石排石；药物定位为辅助治疗。
5. 建立 “诊断‑分层干预‑并发症‑随访” 完整闭环路径。
6. 强调 MDT 模式，减少盲目反复内镜操作。

引用：中国研究型医院学会微创外科学专业委员会。胆道残余结石诊疗中国专家共识 (2026 版)[J]. 中华腔镜外科杂志 (电子版),2026,19 (1):1‑8临床肝胆病...。