《2025 年美国胃肠病学院（ACG）临床指南：肝硬化患者的围手术期风险评估与管理》摘译

文献来源：Am J Gastroenterol,2025;120(9):1489‑1514；核心解决肝硬化患者非肝手术围术期风险分层、术前优化、术中‑术后管理；不构成临床诊疗建议。 核心立场：不能仅依靠 CTP、MELD 评分评估手术风险；必须结合肝脏相关因素、肝外合并症、手术特异性因素三维度综合评估；优先采用 VOCAL‑Penn 肝硬化手术风险评分预测术后 90 天死亡与肝脏失代偿风险American C...。

一、术前风险分层

1. 风险评估三要素 ①肝脏因素：CTP、MELD、临床显著性门脉高压 CSPH（最强独立危险因素）、既往失代偿史； ②肝外合并症：心、肺、肾、血栓、营养状态； ③手术因素：手术创伤大小、急诊 / 择期、开腹 / 腔镜、麻醉时长American C...。
2. CSPH（临床显著性门静脉高压）判定标准 HVPG≥10 mmHg；或肝硬度 LSM≥25 kPa；或 LSM 20‑24.9 kPa 伴 PLT＜150×10⁹/L；或 LSM15‑19.9 kPa 伴 PLT＜110×10⁹/L；或内镜 / 影像明确食管胃底静脉曲张、门体侧支、离肝血流American C...。
3. 风险评分工具

• VOCAL‑Penn：优先推荐，可预测术后 90 天死亡及肝脏失代偿，适用于肝脏及非肝脏手术，有在线计算器；
• CTP、MELD：仅反映基础肝病严重度，不足以单独评估手术风险；
• 择期手术 VOCAL‑Penn 预测90 天死亡率＞15%，建议术前启动肝移植评估。

4. 低风险人群：MELD 6‑9、CTP‑A（5‑6 分），无 CSPH、无既往肝脏失代偿，低危手术额外风险很小。
5. CTP‑C 或 MELD＞20：择期非急诊手术尽量避免；确需手术必须 MDT 充分权衡利弊。

无绝对评分阈值直接禁止手术；必须个体化共同决策。

二、术前优化（择期手术尽量完成）

1. 病因治疗：HBV、HCV、自身免疫性肝病等可逆病因，择期手术前尽量控制。不明肝纤维化，可行 FIB‑4、肝脏弹性检测。
2. 门脉高压术前处理
   • 无出血史的食管胃底静脉曲张：不推荐为手术而预防性行 TIPS；仅患者本身存在 TIPS 固有指征（难治性腹水、反复出血）才放置 TIPS。
   • 高风险静脉曲张（红色征、大曲张）：择期手术前完成一级预防（NSBB 或内镜套扎）。
3. 腹水管理：术前最大限度控制腹水；大量腹水优先利尿、腹腔穿刺放液；腹壁手术伤口裂开风险显著升高。
4. 肝性脑病：术前控制；纠正诱因；乳果糖 / 利福昔明优化，避免术后诱发脑病。
5. 营养：筛查肌少症、营养不良；术前营养支持；纠正低钠。
6. 血栓预防评估：肝硬化不是天然抗凝保护；评估 VTE 风险与出血风险。
7. 感染：术前控制活动性感染；基线感染是术后慢加急性肝衰竭 ACLF 独立危险因素PMC。

三、手术风险分层（按手术创伤）

1. 低危手术：浅表、局部麻醉小操作；CTP‑A 无 CSPH 患者可耐受。
2. 中危手术：腹腔镜胆囊切除、疝修补；存在 CSPH 风险明显上升。
3. 高危手术：开腹大手术、心血管、大血管、骨科大手术；CTP‑B、CSPH 患者术后 ACLF、死亡风险显著升高。
4. 急诊手术：无论肝功能如何，整体死亡率显著高于择期，优先充分告知预后。

四、术中管理要点

1. 液体管理：限制性补液，避免容量过负荷，同时防止低血压；
2. 麻醉药物：优先短效药物；阿片类减量、延长给药间隔；苯二氮䓬类尽量少用；
3. 肾脏保护：规避肾毒性药物；维持肾脏灌注；
4. 止血：肝硬化凝血是再平衡状态，不依靠 INR 指导血浆输注；无活动性出血不常规预防性输注血浆、血小板。

五、术后管理（指南重点）

1. 核心监测目标：警惕术后慢加急性肝衰竭 ACLF；监测胆红素、INR、肌酐、乳酸、钠、血流动力学；可使用 CLIF‑C‑AD 评估 ACLF 风险PMC。
2. AKI 预防：禁用 NSAIDs；谨慎使用造影剂；避免肾毒性抗菌药物；发生 AKI 积极处理。
3. 腹水：腹部术后警惕腹水加重、伤口裂开、腹壁疝；合理利尿，必要时腹腔穿刺。
4. 肝性脑病预防：防治便秘；镇痛药物尽量减少阿片类；优先利福昔明或乳果糖。
5. VTE 血栓预防：无禁忌情况下应给予 VTE 预防；出血与血栓风险共同评估，不可因肝硬化拒绝血栓预防。
6. 镇痛：避免 NSAIDs；对乙酰氨基酚减量使用，不超 2 g/d；警惕复方制剂中隐藏对乙酰氨基酚造成过量中毒PMC。
7. 感染防控：术后感染是 ACLF 首要诱因；警惕自发性细菌性腹膜炎、肺部、切口感染。
8. 术后风险评估工具：ADOPT‑LC 评分可辅助评估院内死亡风险PMC。

六、特殊临床场景

1. 拟肝移植候选者：择期非急诊手术，尽量推迟至肝移植术后；确需手术，MDT 评估。
2. TIPS 术后患者：TIPS 不能消除手术风险；仍然需要完整围术期评估；关注肝性脑病、心功能。
3. 肌少症：是术后不良结局独立预测因素，术前识别，术后营养康复。

七、2025 ACG 指南关键更新要点

1. 强调CTP/MELD 不足以单独预测手术风险，VOCAL‑Penn 评分优先；
2. 明确 CSPH 是术后死亡最强预测因子，统一 CSPH 无创判定标准；
3. 反对 “为手术而预防性放置 TIPS”，仅原有 TIPS 指征才放置；
4. 凝血再平衡概念：无活动性出血，不常规术前输血浆、血小板；
5. 明确 VTE 预防不能因肝硬化而省略；
6. 将术后 ACLF作为核心不良结局，增加 CLIF‑C‑AD 风险评估；
7. 完整三维评估框架：肝病因素、合并症、手术特异性因素。

八、ACG 2025 对比既往 AGA 专家回顾要点

表格

引用：Mahmud N, et al. ACG clinical guideline: Perioperative risk assessment and management in patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol, 2025;120 (9):1489‑1514；临床肝胆病杂志，2026 摘译版。