2024 年 V4 版《NCCN 结肠癌临床实践指南》在生物标志物检测、治疗方案、患者管理等方面进行了更新，强调了结肠癌的精准化治疗与全程管理理念3。具体更新内容如下：
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扩大检测范围与规范检测流程：
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新增检测项目：首次将 POLE/POLD1 突变和 RET 融合基因纳入常规检测项目，结合原有的 KRAS/NRAS/BRAF 等检测，形成更全面的分子分型体系。
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强调检测时机：要求所有转移性结肠癌患者在初始治疗前必须完成核心基因检测，包括 MSI/MMR 状态，避免因检测延迟影响一线治疗方案选择。
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规范检测技术：推荐采用 NGS 多基因 panel 检测，要求检测报告必须包含突变丰度、克隆性分析等关键参数，以指导靶向药物剂量调整。
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调整局部进展期结肠癌放化疗剂量：
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放疗剂量精细化：针对 T4 期或淋巴结广泛转移患者，将盆腔放疗剂量从 45Gy 提升至 50.4Gy，同时明确小肠受量需控制在 30Gy 以下以减少放射性肠炎风险。
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同步化疗方案优化：推荐卡培他滨剂量从 825mg/m² 调整为 650mg/m² bid，在维持疗效的同时显著降低手足综合征发生率。
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新辅助治疗周期调整：对于高危局部进展期患者，将术前放化疗间隔期从 6-8 周延长至 8-12 周，以提高病理完全缓解率。
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更新靶向治疗靶点与方案：
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BRAFV600E 突变治疗策略：将曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗双靶方案从三线提升至二线治疗，并明确需通过 FISH 和 IHC 双重验证（IHC3 + 或 FISH≥2.0）。
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HER2 阳性治疗升级：新增 PD-1 抑制剂新辅助治疗适应证，推荐 dMMR 局部进展期患者术前使用帕博利珠单抗进行短程治疗（3 周期）。
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新增 NTRK 基因融合治疗药物：将瑞普替尼纳入结肠癌二线治疗推荐，用于 NTRK 基因融合阳性且既往接受过至少一线系统治疗失败的晚期患者。要求必须通过 RNA-seq 或 DNA+RNA 联合 NGS 检测确认 NTRK1/2/3 融合。
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优化结肠癌分型与诊疗流程：
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确立全局分类标准：首次将 dMMR/MSI-H 状态作为贯穿早、中、晚期结肠癌的统一分类标准，明确免疫治疗优先策略，覆盖新辅助 / 辅助 / 姑息治疗全场景。
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调整辅助治疗策略：FOLFOX/CAPOX 仍是 pMMR/MSS 结肠癌辅助治疗核心方案，但针对 III 期患者新增 “3 个月 vs6 个月” 的疗程选择标准，对≥70 岁或神经毒性高风险患者推荐缩短疗程至 3 个月。
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明确靶向治疗适用范围：针对 RAS/BRAF 野生型患者，在辅助治疗中删除抗 EGFR 药物推荐；仅推荐 FOLFOXIRI± 贝伐珠单抗方案用于 cT4b 或局部不可切除的 pMMR/MSS 患者，并禁止在新辅助阶段使用免疫检查点抑制剂。
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更新高危因素权重：将神经侵犯（PNI）从高风险因素降级，同时提升肿瘤沉积（TD）≥3 个、淋巴血管侵犯（LVI）阳性作为独立高危指标，需结合 MMR 状态制定治疗决策。
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重视 ctDNA 监测：新增 ctDNA 动态监测作为预后评估工具，推荐术后 4-8 周基线检测，以检测微小残留病灶。新增 “ctDNA 清除率” 作为疗效观察指标，若贝伐珠单抗治疗期间 ctDNA 未清零，建议切换为 FOLFIRI + 瑞戈非尼方案。
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强化全科医学 - 专科协作管理模式：强调全科医生需参与结肠癌患者从诊断到康复的全周期管理，包括基础疾病控制、治疗副作用监测及长期随访，确保患者整体健康状况的稳定性，发挥其在营养状态、心理干预和癌痛管理等方面的作用，与专科医生协作，提升患者生活质量和 5 年生存率。