2025 APS循证医学临床实践指南：重症急性胰腺炎的诊断和治疗管理

诊断

• 诊断标准：临床上符合典型症状、实验室检查和影像学检查 3 项标准中的 2 项可诊断为急性胰腺炎（AP）。完整的 SAP 诊断应包括 SAP 的诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断。
• 严重程度分级：基于决定因素的 AP 严重程度分类（DBC）分级的危重型 AP 患者伴有持续的器官功能障碍和胰腺（胰周）感染坏死，病死率高，应予以高度重视。
• 辅助检查：AP 患者入院时或发病初期，应例行超声检查以确认胆道系统有无结石。对合并有相关危险因素的 AP 患者，应在入院时行血脂检查，以明确有无高甘油三酯血症。

治疗

• 液体复苏：SAP 确诊后，需立即启动液体复苏治疗，并在早期液体复苏过程中设定明确的复苏终点。建议使用目标导向的治疗策略，首选乳酸林格氏液，入院 24 小时最佳补液量 3.1-4.1L。以 5-10mL・kg−1・h−1 的速度迅速进行液体治疗，每隔 4-6h 对患者情况进行评估，防止补液过量。复苏达标标准是心率 <120 次 /min，平均动脉压 65-85mmHg，尿量 0.5-1ml/(kg・h)。
• 中西医结合治疗：中度重症急性胰腺炎（MSAP）的中西医结合分型治疗，有助于 MSAP 的个体化治疗，防止 MSAP 的重症化发展。中医药疗法采用辨证论治的方法可有效治疗 SAP。在疾病早期，通里攻下法可保护和恢复肠道功能，降低肠源性细菌易位的风险。
• 手术治疗：SAP 早期局部并发症可考虑行升级式的微创引流 / 清除术。合并有胆道梗阻和急性胆管炎的 AP 患者应在入院 24h 内行内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）等有效的胆道引流减压方法。胆源性 SAP 患者，应推迟胆囊切除手术，直到活动性炎症缓解、液体积聚消退或稳定后再实施。外科干预延迟到发病的 4 周以后进行可减少病死率，对于有症状的感染性坏死患者，微创坏死组织清除术优于开放清除术。
• 营养支持：建议尽早开始肠内营养，可有效预防感染性并发症的发生，并尽量避免使用肠外营养。肠内营养的主要途径是鼻空肠管，如果患者的胃排空道没有阻塞且耐受度良好，也可以考虑使用鼻胃管进行营养。
• 其他治疗：当使用有创通气时，应使用肺保护性通气策略。SAP 患者伴随肾功能衰竭时，可考虑采用连续肾脏替代治疗（CRRT），但需严格把握全身炎性反应综合征（SIRS）的适应证，警惕血源性感染风险。对于胰腺外感染，推荐及时采用抗菌药物治疗，但不主张常规预防性使用抗菌药物，可基于胰腺坏死范围评估决定是否用药。针对胰腺坏死感染，可先凭经验使用抗生素，再根据细菌培养结果调整。镇痛治疗是重要辅助治疗手段，需根据患者具体病情谨慎选择药物。生长抑素和其类似物、蛋白酶抑制剂能够减少 AP 并发症，蛋白酶抑制剂建议早期足量应用。质子泵抑制剂可短期应用以预防应激性溃疡发生。改善微循环药物对治疗 SAP 具有一定效果，还可选用适当的免疫调节剂治疗 SAP。