《2025 ACG 肝硬化患者围手术期风险评估与管理临床指南》解读

—— 风险预测体系及手术方式选择

全称：Perioperative Risk Assessment and Management in Patients With Cirrhosis ACG 2025 Clinical Guideline，美国胃肠病学院 ACG，2025‑09 发布，GRADE 证据分级；重点：不能单独依靠 Child‑Pugh、MELD‑Na，必须结合肝硬化专用预测模型、门静脉高压、手术创伤等级三维综合评估；优先微创，高危患者考虑替代方案或移植评估American C...。 ⚠️本指南面向择期 + 急诊、肝脏及非肝脏手术；核心结局指标：术后 90 天病死率、术后肝功能失代偿（腹水、肝性脑病、曲张静脉出血、AKI）。

一、指南核心总原则

肝硬化围手术期风险由三类要素共同决定，缺一不可：

1. 肝脏本身因素：肝功能储备、临床显著性门脉高压 CSPH（最强独立预测因子）、既往是否失代偿；
2. 肝外合并症：年龄、ASA 分级、心肾肺、肥胖、血栓 / 出血风险；
3. 手术特异性因素：择期 / 急诊、手术创伤等级、开放 / 腔镜、手术时长、手术中心水平。

重要更新：Child‑Pugh、MELD‑Na 仅反映基础肝功能，不足以独立预测手术结局，不可单独作为手术决策唯一依据American C...。

二、风险预测体系（重点更新）

1、传统评分（辅助参考，不单独决策）

1. Child‑Pugh（CTP）
   • CTP‑A（5‑6 分）：代偿期；无 CSPH，低风险；
   • CTP‑B（7‑9 分）：中等风险，必须评估 CSPH；
   • CTP‑C（≥10 分）：择期大手术通常不推荐，病死率显著升高Emory Scho...。
2. MELD‑Na
   • MELD‑Na 6‑9：低风险；
   • MELD‑Na 10‑14：中等风险；
   • MELD‑Na≥15：显著升高 90 天死亡风险，应启动移植评估流程Emory Scho...。

2、指南优先推荐专用预测模型：VOCAL‑Penn 评分（2025 重点推荐）American C...

• 适用：肝脏、非肝脏手术均可使用；可直接计算术后 90 天病死率、术后肝功能失代偿概率。
• 纳入变量：年龄、白蛋白、总胆红素、血小板、BMI≥30、MASLD、ASA 分级、是否急诊手术。
• 临床阈值：
  • VOCAL‑Penn 预测90 天病死率＞15%：强烈建议术前启动肝移植评估；择期手术尽量避免，优先非手术替代方案Emory Scho...。
• 对比：Mayo 风险评分可作为备选，但 VOCAL‑Penn 预测效能更优。

3、临床显著性门静脉高压 CSPH（最强独立风险因子）American C...

无论 CTP/MELD 分数如何，存在 CSPH 则手术风险显著上升。 CSPH 判定标准（满足其一）：

1. HVPG≥10 mmHg（金标准）；
2. 肝弹性 LSM≥25 kPa；
3. LSM 20‑24.9 kPa 且 PLT＜150×10⁹/L；
4. LSM 15‑19.9 kPa 且 PLT＜110×10⁹/L；
5. 已有腹水、食管胃底静脉曲张、脾大伴血小板降低临床证据。

要点：CTP‑A 患者如果合并 CSPH，也属于中‑高危手术人群，不能当作低风险对待。

4、手术风险分层（结合肝脏状态 + 手术创伤）

表格

三、手术方式选择与不同场景推荐解读

通用原则：同等条件下，腹腔镜 / 微创优于开放；缩短手术时间；急诊手术风险远高于择期；高危患者优先考虑非手术替代治疗PMC。

1、胆囊疾病（胆囊结石、胆囊炎）

1. CTP‑A / CTP‑B：首选腹腔镜胆囊切除；警惕门脉高压胆囊床出血，必要次全胆囊切除；尽量避免开放手术。
2. CTP‑C：择期外科切除基本不推荐；
   • 急性胆囊炎：优先经皮胆囊穿刺引流、内镜胆道引流作为替代；待肝病改善或移植时再评估；
   • 仅危及生命的急诊才考虑外科干预Emory Scho...。

2、腹壁疝（脐疝、切口疝）

1. 择期修补必须先充分控制腹水；腹水未控制，术后复发、疝破裂、感染风险极高。
2. CTP‑A/B、腹水控制良好：可腹腔镜疝修补；
3. CTP‑C：择期修补尽量避免；嵌顿、破裂属于急诊挽救手术Emory Scho...。

3、减重代谢手术

1. 仅限代偿期肝硬化，无 CSPH 或 CSPH 已得到控制；CTP‑C 不适合。
2. 术式优先：腹腔镜袖状胃切除术；不优先胃旁路手术。
3. 肝移植候选：可评估移植同期或移植术前袖状胃，由高流量移植中心开展Emory Scho...。

4、肝脏手术（肝部分切除，HCC 等）

1. 必须转诊高流量肝病 / 移植中心；
2. CSPH 是重要限制因素，存在 CSPH 显著增加术后肝衰竭；
3. VOCAL‑Penn＞15%，术前启动移植评估；
4. 不推荐常规术前预防性 TIPS；TIPS 仅用于本身有 TIPS 适应症（难治性腹水、出血）的患者，不单纯为了降低手术风险而做 TIPSACG。

5、腹腔开放大手术、心胸外科手术

1. CTP‑B 合并 CSPH、CTP‑C：择期尽量避免；
2. 体外循环心脏手术风险很高，极易诱发肝失代偿、AKI；严格 MDT 权衡获益‑风险；VOCAL‑Penn＞15% 考虑放弃择期手术。

6、骨科、浅表、体表手术（相对低创伤）

即使 CTP‑B，若无 CSPH，多数可微创完成；重点做好凝血、腹水、感染防控。

四、术前优化与重要决策节点

1. 择期手术尽量处理可逆病因：抗病毒、戒酒、控制腹水、处理静脉曲张、纠正营养不良。
2. VOCAL‑Penn 预测90 天病死率＞15%：启动肝移植评估，不要直接实施择期手术。
3. 不把血小板低作为单纯拒绝手术理由；重点看 CSPH、整体风险评分，不盲目输注血小板。
4. MDT 团队构成：肝病 / 消化科、外科、麻醉、重症；高风险必须 MDT 共同决策。

五、指南 10 条核心临床要点总结

1. 肝硬化围手术期风险评估不能只依靠 Child‑Pugh、MELD‑Na，需要三维评估：肝脏储备 + CSPH + 手术创伤 + 合并症。
2. VOCAL‑Penn 是本指南优先推荐的专用风险预测工具，可预测 90 天死亡与术后肝失代偿American C...。
3. 临床显著性门脉高压 CSPH 是最强独立风险因子，CTP‑A 合并 CSPH 同样属于中高危American C...。
4. VOCAL‑Penn 计算90 天病死率＞15%，强烈建议术前肝移植评估，尽量不做择期手术Emory Scho...。
5. 同等条件，腹腔镜微创优先于开放手术，降低失代偿风险PMC。
6. CTP‑C 患者择期胆囊切除、疝修补一般不做，优先穿刺 / 内镜替代方案。
7. 减重手术仅用于代偿期无 CSPH 患者，优先袖状胃，CTP‑C 为禁忌。
8. 肝切除必须高流量专科中心，CSPH 显著限制肝切除适应症；不常规预防性术前 TIPS。
9. 急诊手术病死率远高于择期，仅挽救生命实施；尽量把手术安排在肝脏状态最优的择期窗口期。
10. MDT 是关键；风险评分是工具，必须结合临床综合判断，不能机械套用数字做决策。