错配修复功能完整和（或）微卫星稳定型局部进展期直肠癌患者短程放疗序贯化疗联合免疫治疗的新辅助治疗专家共识（2025 版）

发表：《中华胃肠外科杂志》2025，28（10）；联合制定：中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国研究型医院学会结直肠肛门外科专委会、中国结直肠临床研究协作组；执笔组长：陶凯雄、张涛，池畔、章真、金晶等多学科专家参与，采用 Delphi 法，证据等级参照 CSCO 分级（1A/1B/2A/2B/3）。 ⚠️重要提示：本方案属于全程新辅助（iTNT）探索性模式，并非目前全球标准方案；仅用于 pMMR‑MSS 局部进展期直肠癌；必须 MDT 充分评估，充分告知患者：长期生存获益尚未被 Ⅲ 期完全证实，治疗相关毒性增加；dMMR/MSI‑H 不适用本模式，优先单纯免疫新辅助实用肿瘤杂...。

一、背景与定义

1. pMMR/MSS 局部进展期直肠癌（LARC）：cT3‑4 或任何 T、cN+，距肛缘≤12 cm；免疫单药基本无效；传统长程放化疗 pCR 仅 15‑20%；短程放疗 SCRT（25 Gy/5 次）序贯巩固化疗 + PD‑1 抑制剂（iTNT）可显著提升 pCR/cCR，提升保肛 / 等待观察（Watch‑and‑Wait，W‑W）机会PMC。
2. 模式时序：短程放疗（SCRT，25 Gy/5f）→休息 1‑2 周→序贯巩固化疗 + PD‑1 免疫联合，全部新辅助完成后再行再评估，手术或等待观察。
3. 本共识适用：pMMR/MSS；排除 dMMR‑MSI‑H；必须治疗前完成 MMR/MSI 确证检测（IHC‑MMR 优先，PCR‑MSI 验证）中华消化外...。

二、适应证与禁忌证

✅推荐适应证（MDT 评估后）

1. 临床分期：cT3‑4aN+M0，中低位直肠癌（肿瘤下缘距肛缘≤12 cm），pMMR/MSS；
2. 希望争取保肛、器官保留（等待观察 W‑W）的患者；
3. 体力状态 ECOG 0‑1，脏器功能可耐受放疗、化疗、PD‑1 抑制剂；
4. 无远处转移；无严重自身免疫病；无 PD‑1 使用绝对禁忌。

❌绝对禁忌

1. dMMR/MSI‑H 直肠癌（优先免疫单药新辅助，不采用该模式）；
2. 远处转移 M1；
3. 严重活动性自身免疫病；既往免疫相关严重不良反应；
4. 盆腔广泛粘连、既往盆腔放疗史；
5. 肠穿孔、活动性严重感染；ECOG≥2，脏器功能无法耐受放化疗 + 免疫。

相对禁忌

• 高龄＞75 岁、基础病多、既往盆腔手术史，需个体化权衡获益‑风险，不做常规首选。

共识意见：不推荐直接用于 cT1‑2N0 早期直肠癌；不作为所有 pMMR‑MSS‑LARC 的通用标准方案，仅作为 MDT 下的可选全程新辅助模式（2A 类）。

三、基线评估（共识强制要求）

1. 肿瘤标志物、肠镜、病理；MMR‑IHC/MSI 检测；基因检测可选：BRAF‑V600E、KRAS/NRAS。
2. 影像学：盆腔高分辨率 MRI（金标准）、胸腹盆增强 CT；必要时直肠腔内超声；明确 T/N 分期、系膜筋膜 CRM、壁外血管侵犯 EMVI。
3. 基线肛门功能评估、肛门括约肌条件，评估保肛可行性。
4. 心肺肝肾功能；甲状腺功能；自身免疫相关基线筛查。
5. MDT 讨论：结直肠外科、放疗科、肿瘤内科、影像科、病理科；充分知情：该模式 pCR 提升明确，但DFS、OSⅢ 期长期生存证据仍待成熟；治疗毒性高于传统放化疗；存在免疫相关不良反应风险。

四、治疗方案与时序（核心推荐）

1. 短程放疗 SCRT

• 剂量：25 Gy，5 次分割，5 Gy / 次，IMRT/VMAT 调强放疗；靶区包含原发灶 + 区域引流淋巴结；保护小肠、膀胱、肛管；
• 放疗结束休息7‑14 天，启动后续巩固化疗 + 免疫，不建议间隔过短。

2. 序贯巩固化疗联合免疫（2 个主流方案）

方案 A（CAPOX+PD‑1，国内最常用）

• 奥沙利铂 130 mg/m² d1；卡培他滨 1000 mg/m² bid d1‑14；PD‑1 抑制剂；每 3 周 1 周期；共 4‑6 周期。

方案 B（mFOLFOX6+PD‑1）

• mFOLFOX6 联合 PD‑1，每 2 周，共 8‑12 周期。

共识：优先 CAPOX 联合 PD‑1；PD‑1 可选用国内已获批的 PD‑1 单抗；不推荐放疗同时同步使用 PD‑1，采用 SCRT 后序贯模式。

五、疗效再评估时机与手段

1. 全部新辅助治疗结束后 6‑8 周进行全面再评估（不要过早评估，避免假残留）。
2. 评估组合（缺一不可）： ① 高清盆腔 MRI；② 肠镜 + 多点活检；③ 直肠指检；④ 胸腹盆 CT；⑤ 肿瘤标志物 CEA。
3. 疗效判定：pCR（术后病理）；cCR（临床完全缓解，满足等待观察标准）；部分退缩；疾病稳定 / 进展。

再评估后 3 种临床路径

1. 达到 cCR，且意愿强烈、充分知情、MDT 同意：可选择等待‑观察（Watch‑and‑Wait）严密随访策略。
2. 未达到 cCR：建议标准 TME 根治手术；优先保肛，兼顾肿瘤根治原则。
3. 疾病进展：退出本方案，按晚期 / 复发直肠癌处理。

重要提醒：cCR 不能 100% 等同于 pCR，存在假 cCR 风险；等待观察必须严格高频率随访。

六、围治疗期不良反应识别与管理

1. 放疗相关：急性放射性直肠炎、放射性膀胱炎、小肠损伤。
2. 化疗相关：骨髓抑制、消化道反应、周围神经毒性。
3. PD‑1 免疫相关不良反应（irAEs，重点警惕）：甲状腺异常、免疫性肠炎、免疫性肺炎、肝炎、皮炎、内分泌损伤。
   • 治疗全程监测甲状腺功能、肝酶；出现腹泻首先鉴别免疫性肠炎。
   • 2‑3 级 irAE 暂停免疫，必要激素干预；4 级永久停用 PD‑1。
4. 整体毒性高于传统新辅助放化疗，老年体弱人群需密切监测，必要剂量下调。

七、手术时机与术后辅助治疗原则

1. 若选择手术：新辅助全部结束后8‑12 周内完成 TME 手术，不建议过度拖延。
2. 术后病理达到 pCR：共识不推荐继续术后辅助化疗 / 免疫，以严密随访为主。
3. 术后仍有肿瘤残留（ypT + 或 ypN+）：MDT 讨论，评估后续辅助化疗；是否继续免疫尚无充分证据，不推荐常规继续免疫。

八、等待观察（Watch‑and‑Wait）随访方案（共识推荐）

• 前 2 年：每 3 个月直肠指检 + 肠镜；每 6 个月盆腔 MRI + 胸腹盆 CT；
• 第 3‑5 年：间隔延长；一旦局部再出现肿瘤迹象，尽快挽救 TME 手术。

九、关键共识总结要点（10 条核心临床提醒）

1. 该模式仅用于 pMMR/MSS LARC；dMMR‑MSI‑H 禁止使用本方案，优先免疫单药新辅助。
2. 治疗前必须完成 MMR/MSI 检测，MDT 评估，充分知情同意，该模式不是标准通用方案。
3. 时序：短程放疗 25 Gy/5 次，休息 1‑2 周，再开始化疗 + PD‑1 巩固；不建议放疗同时同步 PD‑1。
4. 新辅助全部结束后6‑8 周再全面再评估，不建议过早评价疗效。
5. cCR≠pCR，选择等待观察必须严格执行高频密切随访。
6. pCR 患者术后不推荐常规继续辅助免疫 / 化疗。
7. 高度重视免疫相关不良反应，尤其免疫性肠炎。
8. 不能取代传统标准新辅助放化疗；适合追求保肛、器官保留的合适患者。
9. 长期 DFS、OS 获益尚待 Ⅲ 期研究最终证实，不能盲目扩大至全部局部进展期直肠癌。
10. 基层不建议开展，建议在具备放疗、免疫不良反应处理能力的肿瘤中心实施