中国急性肠系膜缺血外科临床诊治专家共识（2025 版）

发表：《中国普外基础与临床杂志》2025，32（10）；牵头单位：四川大学华西医院；牵头专家：周总光、余佩武、赵纪春等；多学会联合制定（胃肠外科、血管外科、急诊、老年医学）。 ⚠️重要提示：急性肠系膜缺血（AMI）属于极危重急腹症，病死率30%‑80%；本共识为外科临床循证参考，强调急诊‑影像‑介入‑胃肠外科‑血管外科‑ICU MDT 协作，不能替代现场临床决策四川大学华...。

一、分型

1. 肠系膜上动脉栓塞（AMAE）：最常见，房颤、心源性栓子脱落。
2. 肠系膜上动脉血栓形成（AMAT）：原有内脏动脉硬化基础上急性血栓。
3. 肠系膜静脉血栓形成（AMVT）：高凝、门静脉高压、腹腔感染、肿瘤。
4. 非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）：心输出量下降、休克、大剂量缩血管药物，血管无机械性闭塞。

共识意见：四者病理、治疗策略差异大，首诊必须明确分型，指导后续外科 / 介入决策。

二、早期识别与诊断

1. 临床警示信号

• 特征：剧烈腹痛、腹部体征轻微，症状‑体征分离；高危人群：房颤、动脉硬化、高凝、休克、心衰、既往内脏血管病史。
• 出现：便血、呕血、腹肌紧张、反跳痛、休克，高度提示肠坏死。

2. 实验室检查

1. 乳酸升高提示肠坏死，但乳酸正常不能排除早期 AMI；
2. D‑二聚体升高有提示价值，D‑二聚体阴性不能排除 AMI；
3. 同时完善：血常规、凝血、肝肾功能、肌酸激酶、降钙素原。

3. 影像学（核心推荐）

✅CTA 为首选确诊检查，敏感度＞93%，特异度＞95%，快速明确血管闭塞部位、范围，同时评估肠管改变。 高度提示肠坏死 CT 征象：肠壁积气、门静脉‑肠系膜静脉积气、腹腔游离气体，出现以上表现提示肠坏死，需紧急外科干预。

共识意见：怀疑 AMI，不要优先选择单纯腹部平片，平片早期大多正常。超声可筛查，但受肠道气体干扰大，不做确诊手段。

4. 腹腔镜探查

高度怀疑 AMI、CT 无法明确、病情不稳定，可急诊腹腔镜探查，直视判断肠管活力，兼具诊断 + 部分治疗价值。

三、整体术前 / 术前即刻处理（所有分型通用）

1. 液体复苏、监护、禁食、胃肠减压、广谱抗生素；
2. 无出血禁忌，立即启动抗凝：普通肝素 / 低分子肝素，阻止血栓进展，保护侧支循环；AMVT 以抗凝为基础治疗；
3. 停用缩血管药物，改善内脏灌注；NOMI 可选择性应用血管扩张药物（罂粟碱等）；
4. MDT 快速会诊：胃肠外科、血管外科 / 介入、ICU，明确：是否肠坏死、优先介入再通还是直接外科手术。

四、各亚型外科与介入治疗推荐

1. 肠系膜上动脉栓塞（AMAE）

• 无肠坏死、无腹膜炎：优先腔内介入取栓 / 溶栓；
• 已经腹膜炎、怀疑肠坏死：直接急诊开腹手术；术中可开放取栓、旁路重建；再血管化后再评估肠管活力。

2. 肠系膜上动脉急性血栓（AMAT，基础动脉硬化）

• 无肠坏死：优先腔内介入（球囊扩张 + 支架）；
• 合并腹膜炎 / 肠坏死：开腹，血管重建（旁路 / 内膜剥脱）+ 肠切除；该类患者血管条件差，术后再闭塞风险高。

3. 急性肠系膜静脉血栓 AMVT

• 无肠坏死：全身抗凝为核心治疗；不常规外科血管取栓；介入溶栓只用于进展、重症病例；
• 出现腹膜炎、肠坏死：急诊开腹切除坏死肠段，术后继续长期抗凝，查找高凝病因。

4. 非闭塞性肠系膜缺血 NOMI

不建议盲目开腹！重点纠正原发病休克、低灌注，停用升压药，血管扩张、ICU 支持。

• 只有明确肠坏死、穿孔、腹膜炎时才手术切除坏死肠管；多数 NOMI 以保守 + ICU 治疗为主。

五、术中关键外科原则（共识重点）

1. 肠管活力判断三要素

①肠管颜色；②系膜边缘小动脉搏动；③肠壁对机械刺激的收缩反应； 肉眼判断困难时：可结合术中多普勒、荧光造影评估灌注。

2. 损伤控制外科 DCS 原则（强烈推荐）

危重、休克、广泛缺血患者，不追求一期彻底切除 + 肠吻合

1. 只切除已经明确坏死肠管；
2. 可疑缺血肠管不做一期端端吻合，优先肠外置造口；
3. 24‑48h 计划性二次探查手术（second‑look laparotomy），再次评估可疑肠管活力，决定是否再切除或还纳；
4. 目的：减少短肠综合征、降低术后肠漏死亡风险。

共识意见：AMI 二次探查指征：术中肠管活力判断不确定、大面积缺血、血流动力学不稳定、损伤控制手术之后，应实施计划二次探查。

3. 血管重建时机

合并动脉闭塞：优先血管再通，再评估肠管活力；部分病例可介入再通后，再评估是否需要肠切除。

六、术后管理与并发症

1. 继续抗凝：动脉栓塞（房颤患者评估后建议长期抗凝）；静脉血栓需要 3‑6 个月甚至终身抗凝（依据高凝病因）。
2. ICU 监护，警惕再灌注损伤、再血栓、多器官衰竭、短肠综合征。
3. 警惕：介入 / 术后血管再次闭塞，再次出现腹痛要高度警惕复发缺血。
4. 营养支持：广泛肠切除后尽早肠外营养，逐步过渡肠内营养。

七、特殊临床警示（共识关键提醒）

1. 时间就是肠道：每延误 1 小时，病死率明显上升，6‑12h 是关键时间窗，不要反复观察、保守观望耽误外科 / 介入时机。
2. 乳酸、D‑二聚体正常不能排除早期 AMI，高危腹痛患者，直接做 CTA。
3. NOMI 切忌盲目开腹，以纠正全身灌注为第一位。
4. 可疑肠管严禁强行一期吻合，损伤控制 + 二次探查是降低漏、死亡、短肠的重要手段。
5. 强调 MDT 模式，基层医院识别怀疑 AMI 后尽快向上级有血管介入 + 胃肠外科能力的中心转诊。

八、证据分级说明

本共识采用国内专家投票 + 循证证据分级，分为共识意见等级（A+、A、B、C），大部分外科关键推荐为 A+/A 级别专家强推荐