肥胖代谢外科手术后个案管理临床路径专家共识（2025 版）中华消化外...

英文标题：Expert consensus on case management of postoperative clinical pathways of bariatric and metabolic surgery (2025 edition)

• 制定单位：中国医师协会外科医师分会肥胖代谢外科综合管理及护理专家工作组，全国 54 家医院参与，改良德尔菲法两轮专家函询形成共识意见中华消化外...
• 发表期刊：《中华消化外科杂志》2025 年第 24 卷第 9 期，网络首发 / 正式出版时间：2025‑09‑20；收稿：2025‑06‑04；DOI：10.3760/cma.j.cn115610‑20250604‑00251中华医学期...

⚠️提示：本共识聚焦术后全周期个案管理师工作路径，覆盖术后急性期住院、出院短期、中长期随访；用于临床护理、个案管理实践参考，不能替代外科医生临床诊疗决策。

一、核心概念

肥胖代谢外科术后个案管理：个案管理师以患者为中心，协同外科、营养科、内分泌、心理科、药师，实施评估‑计划‑执行‑协调‑监测‑评价，完成住院及院外长期连续照护，降低术后并发症、改善减重及代谢结局。

二、术后住院急性期个案管理（术后返回病房‑出院前）

1. 即刻术后监护

• 生命体征、血氧；重点关注阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA患者氧合支持；严密监测血糖（合并 2 型糖尿病）；引流管观察、腹部症状体征，早期识别出血、漏、胃瘘等严重并发症风险中华消化外...。
• 疼痛分层管理；预防 VTE；早期下床活动；ERAS 康复落实。

2. 术后早期营养与进食路径

• 按手术方式（袖状胃、胃旁路等）执行分期饮食：清流质→流质→半流质；
• 个案管理师开展健康教育：进食速度、小口慢食、少食多餐，规避倾倒综合征；
• 术后启动基础补充：复合维生素、铁、钙‑维生素 D、B 族（重点 B12），胃旁路患者强化微量营养素筛查补充。

3. 出院前个案评估与准备

1. 并发症风险评估；心理状态筛查（焦虑、抑郁、进食行为障碍）；
2. 个体化饮食运动方案宣教；
3. 明确术后复查时间表；识别高危人群（超级肥胖、胃旁路、糖尿病严重、进食障碍、心理高危、社会支持差）标记重点随访对象；
4. 建立个案档案，签署随访知情，对接院外随访通道。

三、出院后分阶段个案管理路径（共识明确随访时间节点）

1. 短期随访：出院‑术后 3 个月

随访节点：出院后 2 周、1 个月、3 个月

• 指标：体重、BMI、腰围、血压；血糖 / 糖化血红蛋白；血常规、铁蛋白、维生素 B12、25‑羟维生素 D、电解质、白蛋白；
• 重点干预：术后恶心呕吐、反流、脱发、早期营养缺乏；进食适应；运动启动；糖尿病、高血压等代谢病药物调药提醒；识别早期体重不下降。

2. 中期随访：术后 6‑12 个月

随访节点：6 个月、12 个月

• 评估减重效果，识别减重平台、早期体重反弹；营养指标全面复查；
• 月经生育宣教：育龄女性术后 12‑18 个月内建议避孕；备孕需营养充分评估；
• 心理、进食行为再筛查；调整饮食运动，纠正不良行为。

3. 长期随访：术后 1 年以后

随访节点：每年至少 1 次终身随访

• 体重维持、代谢疾病缓解情况；长期微量营养素缺乏筛查（缺铁、B12 缺乏、骨质疏松风险）；
• 处理远期并发症：反流、 dumping 综合征、疝、吻合口问题；体重复增干预；心理支持。

共识强调：胃旁路手术患者终身需要营养监测与补充，不可自行停止营养素制剂。

四、重点并发症个案管理要点

1. 术后漏 / 出血：个案管理师做好预警识别，一旦出现持续腹痛、心动过速、头晕呕血黑便，立即回院急诊，不可居家观察。
2. 营养缺乏：缺铁性贫血、B12 缺乏、钙 D 不足、骨质疏松、脱发；区分袖状胃与胃旁路风险差异，分层补充 + 定期实验室复查。
3. 体重平台与复胖：先评估饮食、运动、依从性、心理进食障碍；生活方式干预；必要时多学科评估药物 / 内镜 / 再手术指征。
4. 心理‑进食行为障碍：筛查暴食、催吐、焦虑抑郁，及时转介心理科。
5. 女性生育相关：避孕、备孕前营养评估、孕期全程多学科监护。

五、个案管理师能力与 MDT 协作模式

1. 个案管理师岗位要求：熟悉减重代谢外科手术特点、营养、心理、随访流程；接受专项培训。
2. MDT 团队构成：肥胖代谢外科、个案管理师、临床营养师、内分泌科、心理医学科、临床药师。
3. 个案档案内容：基线资料、手术信息、各次随访体重化验、并发症、营养补充方案、心理评估、干预记录。

六、共识核心总结要点

1. 减重代谢手术疗效取决于术后长期规范化管理，而非单纯手术操作，个案管理是实现长期获益关键。
2. 随访时间：2 周、1 月、3 月、6 月、12 月，之后每年终身随访，不可中断。
3. 胃旁路比袖状胃营养缺乏风险更高，需更严密监测；育龄女性重点做好避孕‑备孕宣教。
4. 出现腹痛、心动过速、出血等报警症状优先外科急诊，不是个案管理师居家处理。
5. 高危患者标记强化随访；进食心理障碍早期识别转诊心理专科。