《精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识（2025 版）》要点解读

制定：中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会；发表：《中华消化外科杂志》2025，24 (10)中华消化外...。 核心思想：精准外科 + ERAS 闭环管理，追求肿瘤根治、脏器保护、损伤控制、快速康复的平衡；覆盖早期、进展期、新辅助 / 转化后胃癌，包含老年衰弱人群改良 ERAS 方案，GRADE 证据分级，强 / 中 / 弱推荐中华消化外...。

一、适用人群

1. 早期、局部进展期胃癌，评估后均可实施 ERAS 路径。
2. 新辅助 / 转化治疗后胃癌：需评估肿瘤退缩、器官储备，个体化调整 ERAS。
3. 老年不是绝对禁忌，先做老年综合评估；衰弱指数低、认知尚可，MDT 下采用改良 ERAS 方案。

严重肠梗阻、穿孔、严重腹腔感染为 ERAS 相对禁忌，需个体化调整路径中华消化外...。

二、术前管理

1. 宣教与心理干预

家属共同参与，告知围手术期流程、管道管理、早期进食、早期活动目标，提升依从性中华消化外...。

2. 营养筛查‑评估‑预康复

1. NRS‑2002 筛查；NRS‑2002≥3 分启动营养干预。
2. 满足以下任意一条，术前≥7 d 营养治疗：
   • 6 个月体重下降＞10%；
   • 血清白蛋白＜30 g/L；
   • NRS‑2002≥5 分。
3. 优先ONS 口服营养补充；肌少症患者联合 HMB、β‑羟基‑β‑甲基丁酸，同步运动预康复。
4. 术前碳水化合物：术前 12 h 800 mL、术前 2‑3 h 400 mL 碳水化合物饮料；糖尿病患者个体化调整。

❗不常规机械肠道准备（MBP）；仅怀疑结肠受侵拟联合脏器切除时做肠道准备；幽门梗阻仅做胃腔减压洗胃，不做全消化道清肠中华消化外...。

3. 术前系统预康复

戒烟戒酒≥2 周；呼吸功能训练；纠正贫血、低蛋白；衰弱患者运动干预。

4. 新辅助 / 转化治疗后手术时机

• 静脉化疗：停药3‑4 周；
• 抗血管生成靶向：停药4‑8 周；
• 口服化疗：停药 2‑3 周；
• 免疫治疗参照静脉化疗；

MDT 平衡肿瘤退缩窗口与脏器功能恢复状态后确定手术时间中华消化外...。

三、术中（精准损伤控制）

1. 手术原则

1. D2 根治不变，规范化淋巴结清扫；微创优先（腹腔镜 / 机器人），减少组织应激。
2. 在根治前提下，可选择性开展保功能胃癌手术 FPG（近端胃、保留幽门胃切除），改善术后生活质量，利于 ERAS 康复。
3. 推荐选择性应用ICG 荧光导航：淋巴结示踪、吻合口灌注评估，降低吻合口漏风险；术中内镜辅助定位肿瘤、检查吻合口完整性中华消化外...。

2. 麻醉与液体管理

1. 麻醉个体化，可全麻联合胸段硬膜外 / 区域神经阻滞；适度肌松，避免深度肌松残留。
2. 目标导向液体治疗 GDFT，限制性输液，避免容量过负荷；全程保温，预防术中低体温。

3. 管道策略（本共识重点更新）

1. 胃管：不常规放置；仅幽门梗阻、胃壁严重水肿、吻合口高危者选择性留置；若放置，术后 24 h 内尽早拔除。
2. 腹腔引流管：不一律常规放置；吻合口张力高、血运差、创面广泛渗出，才放置引流；无出血、感染，尽早拔管。
3. 尿管：一般术后 1‑2 d 拔除；硬膜外镇痛、高危尿潴留可延长至 48‑72 h。
4. 空肠造瘘 / 鼻空肠管不常规放置；仅重度营养不良、高吻合口漏风险选择性放置中华消化外...。

4. 围术期抗菌

皮肤切开前 30‑60 min 给药；手术＞3 h 追加一剂；无感染，术后 24‑48 h 停药；污染 / 穿孔按治疗性抗感染。

四、术后管理

1. 多模式镇痛（ERAS 基石）

以NSAIDs 为基础，联合腹壁神经阻滞，小剂量阿片类；减少阿片，降低肠麻痹、PONV；老年、肾功能异常调整 NSAIDs 剂量。

2. 术后恶心呕吐 PONV 预防

高危患者联合多药预防；不常规全部患者预处理。

3. 营养路径

无吻合口漏、肠梗阻、严重胃排空障碍：术后第 1 天即可清流质，第 2‑3 天过渡流质‑半流质，逐步加量。

1. 优先经口 + ONS；若经口摄入＜60% 目标量超过 7 d，启动管饲 EN。
2. 能量目标 25‑30 kcal/(kg・d)，蛋白 1.2‑1.5 g/(kg・d)；应激期上调蛋白。
3. 不等待肛门排气排便才进食。
4. 发生胃排空延迟 DGE，不长期完全禁食，维持少量肠内营养，配合促胃动力药。

4. 早期活动

术后清醒即可半卧位，不必强制去枕平卧 6 h；术后第 1 日床上坐起、床边站立；第 2 日开始行走，制定每日活动量化目标。

5. 血栓预防

Caprini 评分分层；无出血禁忌，药物 + 物理 VTE 预防。

五、并发症的 ERAS 个体化调整

1. 吻合口漏：充分引流，不一律完全停用肠内营养；MDT 评估，区分保守 / 再手术。
2. 胃排空延迟 DGE：维持低剂量肠内营养，促动力，避免长期 TPN。
3. 腹腔感染：源控制优先，抗菌药物结合引流。

六、出院与出院后延续康复

1. 出院参考标准

可经口进食半流质、无明显呕吐；疼痛口服药物可控制；可自主下床活动；生命体征平稳，无严重并发症。

2. 出院后延续管理

1. 出院继续 ONS 营养补充；肌少症患者延续营养 + 运动干预。
2. 随访节点：术后 1‑2 周门诊复查营养、进食情况；后续肿瘤随访按胃癌指南。
3. 建立预警：呕吐、发热、腹痛加重及时返院。

七、核心警示要点

1. ERAS不能牺牲肿瘤根治；D2 清扫、切缘、淋巴结清扫标准不变；微创、保功能必须以根治为前提。
2. 不是 “一套路径适合全部患者”；老年、衰弱、新辅助后、高并发症风险，做改良 ERAS，不强求统一时间节点。
3. 不常规留置胃管、不常规肠道准备、不等待排气再进食，是本共识关键更新。
4. ICG 荧光、保功能手术是辅助手段，不能替代标准外科操作。

八、证据局限

1. 部分为 B/C 级证据、专家共识；新辅助免疫‑靶向治疗后 ERAS 大样本 RCT 较少。
2. 衰弱、高龄人群更多来自真实世界队列，缺乏专门 RCT。

文献来源：余佩武，郑民华，季加孚，等。精准外科胃癌手术加速康复外科专家共识 (2025 版)[J]. 中华消化外科杂志，2025,24 (10):1‑14中华消化外...。