2025 E‑AHPBA/ESSO 因斯布鲁克共识建议：肝切除术的围手术期及术后管理

发布：欧洲‑非洲肝胆胰协会 E‑AHPBA、欧洲肿瘤外科学会 ESSO，HPB、British Journal of Surgery，2025 年；采用改良 Delphi 法，70% 专家达成共识；聚焦6 大主题：血栓预防、围术期抗生素、预康复‑营养‑早期活动、胆漏、术后出血、肝切除术后肝衰竭 PHLF；分为强推荐 / 条件推荐；专门讨论肝硬化、化疗相关肝损伤；不推荐无指征常规腹腔引流Oxford Aca...。

配套另一平行文件：《术前肝功能评估因斯布鲁克共识》，重点评估剩余肝体积 FLR 与肝功能储备。

一、术前：预康复、营养、风险分层

1. 预康复

• 大肝切除、肌少症、衰弱患者，建议术前预康复：有氧运动 + 抗阻训练；营养干预；戒烟戒酒。
• 肝硬化、MASLD/MASH、化疗相关肝损伤（CALI）为 PHLF 高危，充分评估，必要时推迟手术等待肝脏修复中华医学网。

2. 营养评估

• 所有肝切除患者术前完成营养风险筛查；营养不良 / 肌少症应给予术前营养支持。
• 能量：25‑30 kcal/kg/d；蛋白质 1.2‑1.5 g/kg/d；肝硬化依据肝功能分级个体化；优先保证蛋白。
• 无胃排空障碍遵循 ERAS：术前 6h 禁食固体，术前 2h 可摄入碳水化合物饮品。

3. 血栓风险评估与预防（条件推荐）

• 所有肝切除患者均应实施药物性血栓预防，可术前启动，也可术后止血稳妥后启动；联合机械预防（弹力袜 / 间歇充气装置）PMC。
• 权衡术后出血风险，高危出血者可适当延后药物抗凝，但不取消机械预防。

二、术中管理要点

1. 预防性抗生素

• 胆道未受侵犯（正常胆道）：首选一代头孢（头孢唑林），切皮前 60 min 给药；手术超过 3‑4h 追加剂量。
• 胆道操作、胆道‑肠道吻合、胆道感染高危：选用更广谱抗生素；覆盖革兰阴性及厌氧菌。
• 择期肝切除，术后不常规延长预防性抗生素疗程；发生感染后转为治疗性使用Oxford Aca...。

2. 入肝血流阻断（Pringle）：不强制常规阻断；根据术者习惯、出血风险个体化；无统一最优阻断模式。
3. 输血：限制性输血策略，结合 VET 血栓弹力图指导；避免过度输注红细胞、血浆。
4. 腹腔引流（核心更新）

无并发症肝切除不推荐常规放置腹腔引流；仅在：胆道‑肠道吻合、大面积胆管损伤、创面广泛渗血高危时放置引流；引流不能预防胆漏与出血，仅用于术后监测Semantic S...。

三、术后管理：营养、早期活动、液体管理

1. 早期经口进食（条件推荐）

• 肝切除术后尽早启动经口进食，不等待排气排便。
• 摄入不足目标 60%，优先 ONS 口服营养补充；仍不足启动肠内营养；肠内优先于全肠外 TPN。
• 延迟进食、并发症、营养不良患者，建议营养专科会诊；警惕再喂养综合征，监测磷、钾、镁、维生素 B1PMC。

2. 早期活动（强推荐）

• POD‑1（术后第 1 天）辅助主动活动、床上坐起；POD‑2 鼓励下地行走；老年、衰弱患者严密监护，防跌倒，不设置固定步数目标，以耐受为度PMC。

3. 液体与器官保护

• 目标导向容量管理，避免过度补液；警惕肝切除术后高容量加重腹水、肺水肿；
• 血糖管控，目标 8‑10 mmol/L，避免严重高血糖与低血糖；
• 肝硬化患者关注腹水、肾功能、电解质。

四、三大主要并发症（共识核心模块）

1. 术后胆漏（参照 ISGLS 分级）

• A 级：保守观察；B 级：优先经皮穿刺引流；C 级：介入或再次手术。
• 不推荐常规预防性胆道支架降低胆漏；仅用于术中明确胆管损伤。
• 胆‑肠吻合口漏风险更高，需更积极的引流与抗感染。

2. 肝切除术后出血

• 区分早期创面出血、迟发性出血，同时区分外科性出血与凝血功能障碍。
• 血流动力学不稳定优先介入血管栓塞；二次手术严格把握指征，不盲目开腹。
• 使用血栓弹力图指导血制品输注，避免大量盲目输注血浆。

3. 术后肝衰竭 PHLF（ISGLS 标准）

• A 级：密切监护，内科支持治疗；
• B 级：ICU 监护，容量、营养，处理腹水、肾损伤；
• C 级：多器官功能衰竭，MDT 评估人工肝支持，少数病例评估挽救性肝移植可能中华医学网。

重点高危人群：大肝切除、肝硬化、MASH、化疗相关肝损伤。

五、出院标准与随访

无统一绝对标准，综合判断：

• 口服进食满足大部分能量需求；疼痛口服药物可控；生命体征稳定；无活动性出血、无胆汁漏；可自主活动；实验室指标趋于平稳。 出院后关注：腹水、黄疸、感染、营养状态；重视门诊营养随访。

六、共识关键思考与对比国内实践

1. 引流管理念差异：欧洲共识明确不常规放引流；国内很多中心大肝切除仍常规放置，国内不能直接照搬，需要结合创面、胆管情况、中心习惯。
2. ERAS 在肝硬化肝切除证据仍有限，共识明确：肝硬化患者肝切除 ERAS 尚缺少高质量 RCT，需要个体化，不能直接套用普通肝脏肿瘤 ERAS 方案Semantic S...。
3. 抗生素：择期肝切除不延长预防用抗生素，与国内趋势一致；胆道‑肠吻合例外。
4. 血栓预防：肝外科出血与 VTE 风险并存，不能因为肝切除术后出血风险而完全放弃药物血栓预防。

证据缺口（共识明确提出）

1. 肝硬化肝切除预康复、ERAS 方案的高级别证据；
2. 胆漏最佳引流时机、支架预防性使用价值；
3. 肝切除后血栓预防最佳启动时机；
4. 肌少症肝肿瘤患者围术期营养‑运动联合干预最佳方案