《复杂性腹腔感染碳青霉烯类耐药细菌诊治专家共识（2025 版）》要点解读

制定：亚洲急危重症协会中国腹腔重症协作组；发表《中华消化外科杂志》2025，24 卷 11 期。 CRO：碳青霉烯耐药革兰阴性菌，主要包含CRE 耐碳青霉烯肠杆菌目、CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌；感染源控制＞抗菌药物；区分定植与感染；重视碳青霉烯酶分型（KPC、金属酶 NDM、OXA‑48），指导选药。 cIAI 复杂性腹腔感染：空腔脏器破损，感染扩散至腹腔无菌间隙，包括继发性腹膜炎、术后腹腔脓肿、吻合口漏相关腹腔感染等。

一、高危人群识别（CRO‑cIAI 高危）

1. 既往碳青霉烯类抗生素暴露；ICU 住院、机械通气；
2. 腹部大手术、腹腔引流、多次腹腔操作；
3. 长期住院、免疫抑制、肾功能不全；
4. 既往 CRO 定植 / 感染史；腹腔反复感染。

高危患者一旦发生 cIAI，经验性治疗需覆盖 CRO；非低危不盲目广谱覆盖 CRO，减少抗菌药物选择压力。

二、诊断与病原学检测

1. CT 为病灶定位金标准；超声用于床旁动态评估；重视腹腔引流液、穿刺液，优先于血液标本；抗菌药物使用前采集标本中华消化外...。
2. 标本同时做：细菌培养 + 药敏；重症患者建议碳青霉烯酶快速检测（表型试验）或 PCR/mNGS 基因型检测，区分 KPC、NDM 金属酶、OXA‑48，快速指导方案；培养用于验证分子检测结果中华消化外...。
3. 关键：区分感染和定植：腹腔引流液培养 CRO 阳性，若无腹膜炎、脓肿、全身炎症，仅为定植，不需要针对 CRO 抗感染治疗。
4. 评分：APACHE‑II、SOFA、HPI 腹膜炎指数评估严重程度。

三、感染源控制（治疗成败核心，强推荐）

1. 明确 cIAI，尽量12 h 内完成源控制；合并感染性休克 6 h 内实施。
2. 手段：穿刺引流、手术清创、修补漏口、腹腔开放；充分清除坏死组织、控制消化道漏，减少细菌负荷。
3. 抗菌药物不能替代充分引流；引流不充分，再强抗菌药物疗效差。

四、抗菌治疗原则

1. 源控制基础上开展抗菌；结合酶型、药敏、PK/PD；重症多推荐联合；兼顾覆盖厌氧菌中华消化外...。
2. 经验性治疗：仅用于 CRO 高危、病情危重；一旦得到药敏，及时降阶梯。
3. 疗程：源控制充分、临床指标好转，7‑10 d；不建议无限长疗程；残余小脓肿充分引流后可缩短疗程。
4. 疗效评估：48‑72 h 评价；生命体征、乳酸、PCT；PCT 下降＞80% 或＜0.5 μg/L 可考虑降阶或停药；若持续恶化优先排查源控制不足，不是简单更换抗生素。

1）产 KPC 酶 CRE（国内最常见）

• 优先单药：头孢他啶‑阿维巴坦；重症高菌量可联合；
• 备选单药：亚胺培南‑瑞来巴坦、美罗培南‑法硼巴坦；
• 新型复方不可及：以多黏菌素 / 依拉环素 / 替加环素为基础的联合方案；碳青霉烯 MIC≤8 mg/L 可碳青霉烯为基础联合用药中华消化外...。

2）产金属酶（NDM 等）CRE

头孢他啶‑阿维巴坦无效；

• 首选氨曲南 / 阿维巴坦；不可及：头孢他啶‑阿维巴坦 + 氨曲南联合；
• 备选：多黏菌素、依拉环素、磷霉素联合方案，不推荐单药治疗金属酶 CRE 腹腔感染。

3）CRPA 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌

优先选择体外有活性药物，新型 β‑内酰胺酶抑制剂复方、多黏菌素、氨基糖苷；多建议联合；关注肾毒性、神经毒性。

4）CRAB 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌

腹腔感染：依拉环素、替加环素、多黏菌素为基础联合；替加环素组织浓度高，血药浓度有限，重症建议联合用药；必须覆盖厌氧菌国家医疗保...。

重要提醒：替加环素血药浓度偏低，血流感染不单独用；依拉环素对腹腔感染更具优势。所有方案均需联合覆盖厌氧菌。

五、特殊临床场景

1. 术后吻合口漏合并 CRO 腹腔感染

优先充分引流，控制漏；抗菌药物辅助；不追求细菌完全清除，临床缓解为目标，不要以 “培养转阴” 作为停药指标。

2. 腹腔开放患者 CRO 感染

加强创面管理、引流；定期腹腔标本送检；区分创面定植与腹腔深部感染，避免长期广谱。

3. 源控制已经充分，但持续培养 CRO 阳性

若无炎症表现，考虑定植，可停用针对 CRO 的药物，避免持续过度使用。

六、MDT、药学及感染控制

1. 外科、重症、临床药学、微生物 MDT；药学做 PK‑PD 剂量调整，肝肾功能校正。
2. 手卫生、接触隔离；减少不必要广谱抗菌，降低 CRO 筛选压力。

七、共识核心警示要点

1. 源控制是第一位，抗菌是辅助；引流不充分，任何高级抗生素疗效有限。
2. 引流液检出 CRO 不等于感染，警惕过度治疗。
3. 重视碳青霉烯酶分型：KPC 和金属酶用药方案差异巨大。
4. 疗程不宜过长；源控制充分，多数 7‑10 天，不要依靠反复培养转阴决定疗程。
5. 经验性覆盖 CRO 仅限高危重症，避免普通腹腔感染盲目使用新型复方制剂。

证据局限

部分方案基于观察性队列，缺少大样本 RCT；新型复方国内可及性差异大；金属酶治疗选择有限