《胰腺外科围手术期全程化营养管理指南（2025 版）》要点解读

制定：中华医学会肠外肠内营养学分会、中华医学会外科学分会胰腺外科学组；发表《中华消化外科杂志》2025，在 2020 版共识基础上更新；共 18 个临床问题，23 条推荐意见；核心：门诊‑入院‑术中‑住院‑出院后全程化营养管理，推荐 NST 营养支持团队参与；重视肌少症、再喂养综合征、胰腺外分泌功能不全 PEI、并发症下的个体化营养，不常规放置术中喂养管医脉通。适用：胰十二指肠切除 PD、胰体尾切除、胰腺肿瘤、慢性胰腺炎手术患者。

一、术前：筛查、评估、预营养、预康复

1. 筛查与评估（入院 24‑48h 完成）

• 营养风险筛查优先NRS‑2002；同步评估肌少症、衰弱、体重下降；CT 骨骼肌定量优先；
• 营养不良诊断结合：体重丢失、BMI、小腿围、进食情况、炎症状态；白蛋白、前白蛋白不能单独作为营养不良诊断指标中华消化外...。

2. 术前营养支持指征

• 存在重度营养不良，或预计手术前经口摄入不足目标60% 持续＞7 天，给予术前营养干预；限期大手术可推迟 10‑14 天做预营养；急诊手术不拖延抢救。
• 能量目标：25‑30 kcal/(kg・d)；蛋白质 1.2‑1.5 g/(kg・d)；肌少症高危提升至1.5‑1.8 g/(kg·d)中华消化外...。
• 途径优先级：ONS 口服营养补充＞肠内 EN＞肠外 PN；ONS≥400 kcal/d。

3. 预康复：肌少症、衰弱高危，推荐术前有氧运动 + 抗阻训练 + 营养联合干预。
4. ERAS 术前禁食：无胃排空障碍，固体术前 6h，碳水化合物饮品术前 2h；不常规长时间禁食。
5. 再喂养综合征高危识别：低体重、长期进食不足、肿瘤恶病质；启动营养即监测磷、钾、镁、维生素 B1。

二、术中管理要点

1. 术中放置喂养管路（鼻空肠 / 空肠造瘘，不作为常规）中华消化外... ✅建议放置： ①高胰瘘风险；②术前重度营养不良、肌少症；③预计术后胃排空延迟 DGE 风险高；④二次手术。

低风险患者不常规放置，早期经口是首选。

2. 术中注意保温、限制性液体管理；不推荐术中常规输注大剂量白蛋白。

三、术后营养路径（指南核心）中华消化外...

消化道途径优先，提倡早期经口；术后第 3 天若消化道途径达不到 70% 目标能量，启动补充性 PN（SPN），反对早期全 TPN。

1. 能量与蛋白：25‑30 kcal/(kg・d)；蛋白 1.2‑1.5 g/(kg・d)；应激、并发症 1.5‑1.8 g/(kg・d)。
2. 营养路径分层

• 低风险、恢复顺利：术后 24‑48h 逐步启动经口进食 + ONS；
• 不能耐受充分经口：优先管饲肠内营养；
• 术后第 3 天经口 + EN 仍＜70% 目标，加补充性 PN；避免长期全肠外营养。

3. 制剂选择

• 多数使用整蛋白制剂；
• 胰瘘、PEI 胰腺外分泌不全：联合胰酶替代治疗 PERT；
• 乳糜漏：选用中链甘油三酯 MCT 配方；

免疫调节营养制剂（ω‑3、谷氨酰胺）不作为胰腺手术常规，仅选择性用于重度营养不良。

四、四大并发症下的靶向营养策略（重点更新）

1. 胰瘘（POPF，ISGPF 分级）

• B/C 级胰瘘：保证蛋白供给；选择低脂 EN 配方；尽早启用胰酶；不必须停止肠内营养，只要肠道可耐受继续 EN，PN 做补充；控制过量葡萄糖。

2. 胃排空延迟 DGE

• 优先幽门后管饲（鼻空肠）；促胃动力药物；不长期完全禁食；避免大量 PN。

3. 乳糜漏

• 低脂、MCT 配方；充分蛋白；必要时短期禁食 + PN；保守为主，多数可缓解。

4. 胰腺外分泌功能不全 PEI

PD 术后高发；粪便脂肪泻、体重下降；尽早胰酶替代 PERT，贯穿住院及出院长期随访，很多患者出院仍持续需要。

五、出院后延续营养（全程化关键部分）

1. 多数胰腺手术患者出院时摄入仍不足，出院后继续 ONS 至少 8‑12 周，降低再入院。
2. 随访监测：体重、BMI、进食量、腹泻脂肪泻、微量营养素（脂溶性维生素 A/D/E/K、维生素 B12、锌）。
3. PD 术后长期 PEI：坚持胰酶替代；糖尿病需内分泌协同管理。
4. NST 团队门诊随访，对肌少症继续营养 + 运动干预。

六、重要误区与推荐立场

1. ❌不常规术中放置空肠喂养管；低风险优先早期经口。
2. ❌胰腺术后不是必须等待排气排便才进食，符合条件尽早启动消化道营养。
3. ❌胰瘘发生不代表必须停用肠内营养；肠道耐受即可维持 EN。
4. ✅补充性 PN 时机：术后第 3 天消化道达不到 70% 能量目标即启动，不要等到 7‑10 天再用 PN，区别既往旧观念中华消化外...。
5. ✅重视再喂养综合征、微量营养素缺乏；PD 术后脂溶性维生素缺失很常见。

七、证据缺口（指南明确）

1. 免疫营养在胰腺大手术的获益人群仍不明确；
2. 不同胰瘘分级肠内营养最佳输注方案；
3. 长期居家肠内营养、出院后胰酶个体化剂量；
4. 肌少症胰腺肿瘤患者术前预康复最佳方案。