《肿瘤整合诊治技术指南・NOSES 技术（结直肠癌部分）》要点解读

制定：中国抗癌协会 NOSES 专委会、大肠癌专委会；发表：《中华结直肠疾病电子杂志》2025，14 (5)。 全称：经自然腔道取标本手术（Natural Orifice Specimen Extraction Surgery，NOSES）；核心：腹腔镜 / 机器人完成结直肠肿瘤根治切除，经直肠 / 阴道取出标本，腹壁无辅助切口，仅留置穿刺孔；强调肿瘤根治优先，微创其次；严格把控无菌、无瘤原则，共 10 大类 21 种术式，覆盖全结直肠肿瘤医脉通。

一、开展 NOSES 的团队前置条件

1. 术者必须熟练掌握标准腹腔镜 / 机器人结直肠癌根治术，熟练完成全腔镜下消化道重建；不建议新手直接开展 NOSES医脉通。
2. 具备完整的腹腔镜器械、保护取标本袋；阴道手术需妇科协同能力；能够处理盆腔、腹腔感染、吻合口漏等并发症。
3. 遵循 CACA“MDT‑to‑HIM” 整合诊疗模式，复杂病例术前 MDT 评估。

二、适应证与禁忌证

✅适应证

1. 结直肠恶性肿瘤：Tis‑T3 为主；肿瘤最大径≤5 cm；无周围脏器侵犯；无急性梗阻、穿孔；可完成 D3/D3 + 淋巴结清扫中国抗癌协...。
2. 良性病变：巨大腺瘤、家族性腺瘤性息肉病，无法局部切除者。
3. 体型：BMI 优先＜30 kg/m²；骨盆无严重骨性狭窄；女性经阴道途径可适度放宽 BMI。
4. 特殊情况：多原发癌、部分联合脏器切除，仅限高经验团队选择性开展，不作为常规推荐结直肠肛门...。

❌绝对禁忌证

1. 肿瘤 T4 期、侵犯周围脏器；肿瘤巨大＞5 cm，标本无法经自然腔道取出。
2. 急性肠梗阻、肿瘤穿孔、腹腔严重感染。
3. 严重腹腔粘连；骨盆极度狭窄；肛门狭窄。
4. 无法耐受腹腔镜全麻手术。

⚠️相对禁忌

1. BMI≥30；未生育年轻女性谨慎选择经阴道取标本；
2. 肛门功能差；直肠肿瘤位置过低，无法保证安全远切缘。

重要：NOSES 不改变肿瘤根治原则，D3 淋巴结清扫、切缘要求同常规腹腔镜手术，不能为追求无切口牺牲根治性结直肠肛门...。

三、术式分类（10 大类 21 种术式）医脉通

1. Ⅰ 类：低位直肠癌 NOSES（A‑G）：肿瘤距齿状线 2‑5 cm，经肛取标本，超低位保肛。
2. Ⅱ 类：中位直肠癌 NOSES。
3. Ⅲ 类：高位直肠癌 NOSES。
4. Ⅳ 类：乙状结肠癌 NOSES。
5. Ⅴ 类：降结肠癌 NOSES。
6. Ⅵ 类：左半结肠癌 NOSES。
7. Ⅶ 类：横结肠癌 NOSES。
8. Ⅷ 类：右半结肠癌 NOSES（A/B/C）：男性优先经肛；女性可选择经阴道取标本。
9. Ⅸ 类：全结肠 / 次全结肠切除 NOSES。
10. Ⅹ 类：特殊类型 NOSES。

取标本两条路径：

• 经肛门：男性首选；受标本大小、肛门扩张限制。
• 经阴道：女性；标本耐受更大，注意阴道壁缝合，关注性功能、生育需求。

四、核心操作规范：无菌与无瘤原则（指南重中之重）结直肠肛门...

1. 术前准备：充分肠道准备；经阴道 NOSES 需阴道冲洗消毒。
2. 标本必须置入密闭标本保护袋，严禁标本直接接触自然腔道黏膜，避免腹腔肿瘤种植。
3. 肠管离断、标本取出前做好腹腔隔离；取出标本过程轻柔，禁止暴力牵拉。
4. 取出标本后，对直肠 / 阴道取出通道充分冲洗消毒，再行消化道重建。
5. 切缘术中评估：标本离体后确认远、近切缘，必要时术中冰冻病理。

五、消化道重建要点

1. 全腔镜下完成吻合；直肠癌以双吻合器为主；部分低位病例手工吻合。
2. 低位、超低位 NOSES，高风险吻合口漏，建议选择性行保护性回肠造口。
3. 右半结肠 NOSES：腔镜下完成回肠‑横结肠吻合，重视系膜处理、吻合口血运；ICG 荧光可辅助评估吻合口灌注。

六、围手术期与并发症防治

主要并发症

1. 吻合口漏：NOSES 并未降低漏风险；高危病例做预防性造口；术后警惕发热、腹痛、引流液浑浊。
2. 腹腔 / 盆腔感染：与无菌操作不严格、阴道 / 直肠通道污染相关；充分引流、抗感染。
3. 直肠阴道瘘（经阴道 NOSES）；阴道切口愈合不良。
4. 肛门功能障碍：低位 NOSES 术后短期排便频次增加、失禁，多数可逐步恢复。
5. 标本袋破损带来肿瘤腹腔种植（重在预防）。

ERAS 整合管理

术前预康复；术后早期下床；充分镇痛；营养支持；规范引流管管理。

七、肿瘤学随访（与常规结直肠癌完全一致）

NOSES 微创不改变肿瘤随访方案，不能因为腹壁无切口而降低随访强度。

1. 术后 2 年内：每 3‑6 个月复查肿瘤标志物、胸腹盆 CT；每 6‑12 个月肠镜。
2. 术后 3‑5 年：每 6‑12 个月复查；每年肠镜。
3. 重点关注：局部复发、腹腔种植；经阴道手术女性增加妇科随访。

八、指南关键警示要点

1. NOSES 的优势：腹壁无切口，疼痛轻、美容效果好，不代表适合所有患者；肿瘤根治永远第一位，不可盲目追求 “无切口”。
2. 标本袋破损、无瘤无菌不达标是 NOSES 特有风险，必须严格执行流程。
3. 不推荐基层无充分腔镜经验团队盲目开展；建议建立 NOSES 病例登记数据库，持续质量控制。
4. 现有证据提示 NOSES 短期康复优势明确；远期肿瘤学预后与标准腹腔镜相当，但仍需长期大样本真实世界数据积累中国抗癌协...。

九、证据局限

1. 缺少大型 RCT，多数证据来自国内多中心队列；
2. T4、肥胖、特殊人群的 NOSES 证据有限，仅限经验丰富团队选择性开展