NCCN临床实践指南：生存指南（2024.V1）

一、核心框架：“4 大支柱 + 3 个阶段” 的全周期管理体系

1. 4 大管理支柱（覆盖幸存者核心需求）

2. 3 个阶段分层管理（适配不同生存时期）

• 康复期（治疗结束后 1-2 年）：重点监测复发、处理急性治疗后遗症（如骨髓抑制、神经毒性）、启动康复训练；
• 稳定期（治疗结束后 3-5 年）：聚焦远期毒性管理（如心血管疾病、骨质疏松）、社会功能回归、健康生活方式养成；
• 长期生存（治疗结束 5 年以上）：预防第二原发癌、慢性疾病共病管理（如高血压、糖尿病）、老年幸存者衰弱预防。

二、核心更新亮点：生理健康管理的精准化与拓展

1. 复发监测：风险分层导向的个性化方案

• 低危幸存者（如早期乳腺癌、甲状腺癌）：简化监测项目，避免过度检查。例如：Ⅰ 期乳腺癌患者术后 5 年内每 6 个月复查乳房影像学，无需常规检测肿瘤标志物；
• 高危幸存者（如晚期肺癌、结直肠癌）：强化动态监测，推荐采用 “影像学 + ctDNA” 联合监测。ctDNA 检测可提前 6-12 个月发现临床复发，尤其适用于术后微小残留病灶（MRD）评估；
• 第二原发癌预防：明确推荐所有幸存者每年进行一次全身健康体检，吸烟史≥20 包 / 年者需每年做低剂量胸部 CT（肺癌筛查），女性需常规进行宫颈癌、乳腺癌筛查。

2. 治疗远期毒性的规范化管理

• 心血管毒性：接受蒽环类化疗、HER2 靶向治疗（如曲妥珠单抗）或胸部放疗的幸存者，需每年复查心电图、心脏超声（评估 LVEF）；高危人群（如合并高血压、糖尿病）需加做心肌酶谱、心脏 MRI，必要时启动 ACEI/ARB 类药物预防心衰；
• 神经毒性：化疗相关周围神经病变（CIPN）患者，推荐采用 “药物治疗（如度洛西汀）+ 康复训练（如平衡训练、感觉脱敏）” 联合方案，避免长期疼痛影响生活质量；
• 内分泌与代谢紊乱：接受卵巢功能抑制（OFS）或芳香化酶抑制剂（AI）治疗的乳腺癌幸存者，需每 6 个月监测骨密度，常规补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素 D（800-1000IU/d），骨密度 T 值＜-2.5 时启动双膦酸盐治疗；
• 生殖与性功能障碍：年轻幸存者治疗前需常规接受生育保护咨询（如卵子 / 精子冷冻）；治疗后出现性功能障碍（如阴道干涩、勃起功能障碍）者，推荐多学科评估（妇科 / 泌尿外科 + 心理科），必要时采用局部用药（如阴道保湿剂）或口服药物干预。

三、心理健康与社会功能：从 “辅助支持” 到 “核心干预”

1. 心理健康筛查与干预

• 常规筛查要求：所有幸存者在治疗结束后 3 个月、6 个月、1 年需完成标准化心理评估（如 PHQ-9 抑郁量表、GAD-7 焦虑量表），高危人群（如晚期癌症幸存者、有精神疾病史）需每 3 个月筛查一次；
• 分级干预策略：① 轻度焦虑 / 抑郁：采用认知行为治疗（CBT）、正念减压训练；② 中重度：联合药物治疗（如 SSRI 类抗抑郁药）+ 心理治疗；③ PTSD 患者：推荐眼动脱敏与再加工治疗（EMDR），同时建立家庭支持系统。

2. 社会功能重建与就业支持

• 康复训练个体化：针对肢体功能障碍（如乳腺癌术后上肢淋巴水肿）、吞咽功能障碍（如头颈部癌放疗后）患者，推荐早期启动康复治疗（术后 1 个月内），采用 “物理治疗 + 作业治疗” 联合方案，目标是恢复生活自理能力；
• 就业与学业回归：指南明确提出 “合理调整工作 / 学习强度”，建议幸存者与雇主 / 学校沟通，避免过度劳累；同时推荐对接社会资源（如职业康复机构），帮助其重建职业角色，减少因病致贫风险。

四、财务毒性与医疗资源管理：首次纳入核心指南

1. 财务毒性筛查与干预

• 常规筛查工具：推荐使用 COST 量表（综合财务毒性评分），治疗结束后 6 个月、1 年各筛查一次，COST 评分＜26 分者需启动财务干预；
• 资源对接路径：① 医保政策：协助幸存者申请慢性病门诊报销、大病保险；② 慈善援助：对接药企赠药、公益基金（如中国癌症基金会）；③ 财务咨询：配备专业财务顾问，提供长期医疗支出规划、保险配置建议。

2. 医疗资源整合与多学科协作（MDT）

• 核心 MDT 团队构成：肿瘤内科医生、全科医生、康复治疗师、心理治疗师、社工、财务顾问；
• MDT 工作机制：治疗结束后 3 个月内完成首次 MDT 评估，制定个性化生存管理计划；之后每 6-12 个月复查一次，动态调整管理方案（如根据远期毒性调整干预措施）。

五、特殊人群管理：聚焦弱势幸存者需求

1. 老年幸存者（≥65 岁）

• 采用 “衰弱评估 + 共病管理” 模式，推荐使用 Fried 衰弱量表评估身体状态，避免过度医疗；
• 调整康复训练强度（如采用低强度有氧运动），优先控制高血压、糖尿病等慢性疾病，降低心脑血管事件风险。

2. 儿童与青少年幸存者（确诊年龄＜21 岁）

• 长期监测生长发育（如身高、体重、性发育），避免放疗 / 化疗对生长激素分泌的影响；
• 加强心理支持与社交引导，减少因疾病导致的自卑、孤立，推荐参与青少年癌症幸存者互助团体。

指南核心价值与临床启示

1. 理念革新：首次将 “生存管理” 提升至与 “肿瘤治疗” 同等重要的地位，强调 “治愈癌症” 与 “活得更好” 并重；
2. 精准分层：基于肿瘤类型、治疗史、年龄等因素制定个性化管理方案，避免 “一刀切”；
3. 多维度覆盖：突破传统生理层面管理，纳入心理、社会、财务维度，契合 “生物 - 心理 - 社会” 医学模式；
4. 可操作性强：提供具体筛查工具（如 PHQ-9、COST 量表）、干预方案（如康复训练流程）和资源对接路径，便于临床落地。