NCCN临床实践指南：皮肤黑色素瘤（2024.V2）

一、核心更新：分期与风险分层优化

1. AJCC 第 9 版分期适配调整
   • 新增微卫星转移（pN1mi） 定义：淋巴结转移灶最大径≤0.8mm，归为 N1 期，5 年生存率约 90%，治疗策略同 N0 期高危患者（需结合原发灶特征评估）；
   • 细化远处转移（M1） 分层：将 M1c（内脏转移）进一步分为 “单个内脏转移” 与 “多个内脏转移”，前者预后优于后者，治疗方案需差异化选择；
   • 强调原发灶厚度（Breslow 厚度） 与溃疡状态的核心预后价值：厚度＞4mm 或溃疡阳性的 T3/T4 期患者，复发风险显著升高，需强化术后辅助治疗。
2. 高危因素明确界定

    

   明确 “高危早期黑色素瘤” 定义：① 厚度＞1mm；② 厚度≤1mm 但伴溃疡、有丝分裂率＞1/mm²、切缘阳性；③ 微卫星转移（pN1mi）。此类患者需优先考虑术后辅助治疗，而非单纯观察。

二、分阶段治疗策略：手术为核心，系统治疗精准适配

1. 早期黑色素瘤（Ⅰ-Ⅱ 期）：根治性手术 + 风险导向辅助治疗

• 手术治疗规范：
  • 切缘标准：根据原发灶厚度调整 —— 厚度≤1mm 者切缘 1cm；1-2mm 者切缘 1-2cm；＞2mm 者切缘 2cm（无需常规扩大至 3cm，避免过度损伤）；
  • 前哨淋巴结活检（SLNB）指征：① 厚度＞1mm；② 厚度 0.76-1mm 伴溃疡 / 有丝分裂率高；③ 厚度≤0.75mm 但伴高危特征（如溃疡、卫星灶）；SLNB 阳性者需进一步行治疗性淋巴结清扫（TLND），清扫范围为区域淋巴结引流区。
• 辅助治疗个体化选择：

  患者类型	推荐方案
  高危 ⅠB-Ⅱ 期（无淋巴结转移）	① BRAF 突变：达拉非尼 + 曲美替尼（1 年）或维莫非尼（1 年）；② 无 BRAF 突变：PD-1 抑制剂（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗，1 年）
  Ⅲ 期（淋巴结转移 / 卫星灶）	① BRAF 突变：达拉非尼 + 曲美替尼（1 年）；② 无 BRAF 突变：PD-1 抑制剂（1 年）；③ 不可耐受免疫治疗：高剂量干扰素（可选）

2. 局部晚期 / 转移性黑色素瘤（ⅢC-Ⅳ 期）：多手段联合治疗

• 可切除 ⅢC 期：

   

  优先手术切除原发灶 + 区域淋巴结清扫，术后辅助 PD-1 抑制剂（1 年）或 BRAF 抑制剂 + MEK 抑制剂（针对 BRAF 突变）；若肿瘤负荷大，可术前新辅助治疗（PD-1 抑制剂 ±CTLA-4 抑制剂）降期后手术。
• 不可切除 Ⅲ 期 /Ⅳ 期：
  • BRAF V600 突变患者：首选 BRAF 抑制剂 + MEK 抑制剂联合方案（如达拉非尼 + 曲美替尼、维莫非尼 + 考比替尼），客观缓解率（ORR）达 60%-70%；若耐药，可换用 PD-1 抑制剂单药或联合 CTLA-4 抑制剂；
  • 无 BRAF 突变患者：
    • 一线治疗：PD-1 抑制剂单药（帕博利珠单抗 / 纳武利尤单抗）或 PD-1 抑制剂 + CTLA-4 抑制剂（伊匹木单抗）联合方案（高肿瘤负荷者优先联合）；
    • 二线治疗：既往免疫治疗失败后，可选用 MEK 抑制剂（如考比替尼）联合化疗，或参加临床试验（如 TIGIT 抑制剂、双特异性抗体）；
  • 脑转移患者：
    • 单个脑转移灶：手术切除 + 全脑放疗（WBRT），或立体定向放疗（SRT）；
    • 多发脑转移灶：SRT + 全身治疗（PD-1 抑制剂 ±BRAF 抑制剂，需选择血脑屏障穿透性好的药物）。

3. 特殊亚型处理：黏膜 / 肢端黑色素瘤

• 黏膜黑色素瘤（占比约 5%）：
  • 早期：手术扩大切除 + 区域淋巴结清扫，术后辅助 PD-1 抑制剂（1 年），不推荐 BRAF 抑制剂（突变率＜5%）；
  • 晚期：一线治疗为 PD-1 抑制剂 + 抗血管生成药物（如阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗），或 PD-1 抑制剂 + 化疗（顺铂 + 紫杉醇）。
• 肢端黑色素瘤（亚洲人群高发）：
  • 早期：手术切缘需≥2cm（因肢端皮肤厚，肿瘤侵袭性更强）；
  • 晚期：无 BRAF 突变者优先 PD-1 抑制剂 + 抗血管生成药物，或联合化疗。

三、关键技术与检测规范

1. 分子检测强制要求：

    

   所有局部晚期 / 转移性患者需检测 BRAF V600E/K 突变；推荐同时检测 NRAS、c-KIT 突变（肢端 / 黏膜亚型优先），以及 TMB、PD-L1 表达（辅助免疫治疗疗效预测）。
2. 影像学评估标准：

• 基线分期：胸部 / 腹部 / 盆腔 CT + 全身 PET-CT（优先），或 MRI（脑转移筛查）；
• 治疗中监测：每 8-12 周复查 CT，PD-1 抑制剂治疗期间避免过度频繁影像学检查（避免误判免疫相关炎症反应）。

3. 手术技术优化：
    
   推荐腹腔镜 / 机器人辅助淋巴结清扫（减少创伤）；对于肢体黑色素瘤，可采用 “前哨淋巴结映射技术” 精准定位引流淋巴结，避免盲目清扫。

四、不良反应管理与随访监测

1. 免疫治疗相关不良反应（irAE）处理：

• 1-2 级 irAE（如皮疹、腹泻）：对症治疗 + 继续免疫治疗；
• 3-4 级 irAE（如肺炎、结肠炎、内分泌紊乱）：立即暂停免疫治疗，使用糖皮质激素冲击治疗，必要时加用免疫抑制剂（如英夫利昔单抗）。

2. 随访监测策略：

• Ⅰ 期低危（厚度≤1mm，无溃疡）：第 1-2 年每 6 个月随访，第 3-5 年每年随访，重点查皮肤查体 + 区域淋巴结超声；
• 高危 ⅠB-Ⅲ 期：第 1-2 年每 3 个月随访，第 3-5 年每 6 个月随访，第 6 年起每年随访，需加做胸部 / 腹部 / 盆腔 CT（每年 1 次）；
• Ⅳ 期：治疗期间每 8-12 周随访，病情稳定后每 3-6 个月随访，终身监测。

指南核心价值与临床启示

1. 精准分层治疗：基于 BRAF 突变状态、肿瘤分期、高危因素进行个体化方案选择，避免 “一刀切”；
2. 免疫治疗地位强化：PD-1 抑制剂成为无 BRAF 突变患者的核心治疗，联合方案（如 PD-1+CTLA-4、PD-1 + 抗血管生成）进一步拓展应用场景；
3. 避免过度治疗：早期低危患者无需辅助治疗，切缘标准优化减少手术创伤；
4. 特殊亚型关注：针对黏膜 / 肢端黑色素瘤的差异化方案，契合亚洲人群发病特点。